2026年传染病登记表
为有效监测和防控传染病，保障公共卫生安全，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
其他
不愿透露
出生日期
日期 ____________
身份证号码/护照号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为本次登记病例的本人？
是
否（请填写与病例关系）
若为他人代报，请填写与病例关系
____________
发病日期（首次出现症状的日期）
日期 ____________
主要症状（可多选）
发热
咳嗽
咽痛
乏力
呼吸困难
腹泻
呕吐
皮疹
肌肉酸痛
其他
若选择“其他”症状，请具体说明
____________
目前体温（摄氏度）
<37.3
37.3-38.0
38.1-39.0
> 39.0
未测量
是否已就医？
是，已确诊
是，未确诊
否，自行服药
否，未处理
若已就医，请填写就诊医院名称
____________
初步诊断或疑似病种
流行性感冒
新型冠状病毒感染
手足口病
水痘
肺结核
其他
待查
若诊断或疑似为“其他”病种，请具体说明
____________
发病前14天内是否有境外旅居史？
是
否
不记得
若有境外旅居史，请说明具体国家/地区及时间
____________
发病前14天内是否接触过类似症状患者？
是
否
不确定
若接触过，请描述接触情况（时间、地点、方式）
____________
您的工作单位或学校名称
在职
在校学生
退休
无业/自由职业
学龄前儿童
请填写具体的工作单位或学校名称
____________
是否已接种相关传染病疫苗？
已完成全程接种
部分接种
未接种
不清楚
若已接种，请说明疫苗种类及最近一剂接种时间
____________
您目前采取的隔离或防护措施
居家隔离
医院隔离
集中隔离点
正常外出，佩戴口罩
无特殊措施
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请上传相关诊断证明、化验单或健康码截图（可选）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
____________
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