2026年用药信息登记表

为保障您的用药安全与健康,请如实填写以下用药信息,我们将严格保密。
患者姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次登记的主要目的是?
新开处方
复诊/续方
药物咨询
不良反应报告
其他
您目前正在使用的药物有哪些?(可多选)
降压药
降糖药
降脂药
抗凝药(如华法林、阿司匹林)
抗生素
止痛药
精神类药物(如抗抑郁、抗焦虑)
激素类药物
中成药/保健品
其他
请具体说明上述“其他”药物的名称
    ____________
请列出您正在服用的所有药物的具体名称(通用名或商品名)
    ____________
请说明上述每种药物的用法用量(如:每日一次,每次一片)
    ____________
您是否对任何药物、食物或物质过敏?
不确定
若“是”或“不确定”,请描述过敏反应的具体情况(如药物名称、症状等)
    ____________
您是否患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
慢性肝病
慢性肾病
哮喘/慢阻肺
消化性溃疡
甲状腺疾病
除上述疾病外,请补充其他重要的既往病史或手术史
    ____________
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您目前是否处于备孕、怀孕或哺乳期?
备孕中
怀孕中
哺乳期
近期(1个月内)是否服用过非处方药或保健品?
若“是”,请说明具体名称
    ____________
近期是否出现过任何可能与用药相关的不适症状?
若“是”,请详细描述症状(如皮疹、恶心、头晕等)及发生时间
    ____________
您是否清楚所服用药物的主要作用和注意事项?
完全清楚
部分清楚
不太清楚
您目前最关心的用药问题是什么?
    ____________
如有相关病历、检查报告或处方照片,请在此上传
【选择文件】(5MB以内)
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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