2026年用药信息登记表
为了更准确地了解您的用药情况，提供更优的健康管理服务，请根据实际情况填写本表。
您的姓名
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出生日期
日期 ____________
性别
男
女
保密
您的身高（厘米）
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您的体重（公斤）
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您正在服用的药物名称（通用名）
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该药物的主要用途是？
治疗慢性病（如高血压、糖尿病）
缓解急性症状（如感冒、疼痛）
补充维生素/矿物质
其他
请说明具体的疾病或症状
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您每天服用该药物的剂量（例如：1片/次，2次/天）
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您通常何时服用此药？
早晨空腹
早晨饭后
中午
晚上睡前
按需服用
您服用此药已有多长时间？
少于1个月
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
该药物是处方药还是非处方药？
处方药
非处方药
不清楚
您是否同时服用其他药物或保健品？
是
否
请列出您同时服用的其他药物或保健品名称
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近期您是否出现过任何可能与药物相关的不适（如恶心、头晕、皮疹等）？
是
否
请描述具体的不适症状
____________
您是否有药物过敏史？
是，已知过敏药物
否，无过敏史
不清楚
如有，请说明过敏的药物名称
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您是否有肝脏、肾脏或心脏方面的慢性病史？
是
否
不清楚
请简要说明具体病史
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您是否正在备孕、怀孕或哺乳期？
否
备孕中
怀孕中
哺乳期
您是否经常饮酒？
从不
偶尔
经常
您是否吸烟？
从不
偶尔
经常
您的药物通常由谁开具或购买？
医院医生
社区诊所医生
药店自行购买
亲友代购
其他
您对该药物的疗效满意度如何？（1-10分，10分为非常满意）
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您是否会定期复查或咨询医生调整用药？
会，定期复查
偶尔会
基本不会
从未复查过
您对当前用药方案或健康管理有何疑问或建议？
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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