2026年度血糖健康信息收集表

本问卷旨在收集您的血糖相关健康信息,以便为您提供更具针对性的健康管理建议。所有信息将严格保密,仅用于统计分析。请您根据实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
您的出生日期
日期    ____________
您的性别
不愿透露
您的身高(厘米)
    ____________
您的体重(公斤)
    ____________
您是否曾被诊断为糖尿病?
不清楚
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中是否有糖尿病患者?
不清楚
您最近一次测量空腹血糖的时间是?
一周内
一个月内
三个月内
半年内
超过半年
您最近一次的空腹血糖值是多少(mmol/L)?
    ____________
您最近一次测量餐后2小时血糖的时间是?
一周内
一个月内
三个月内
半年内
超过半年
从未测量
您最近一次的餐后2小时血糖值是多少(mmol/L)?
    ____________
您最近一次测量糖化血红蛋白(HbA1c)的时间是?
三个月内
半年内
一年内
超过一年
从未测量
您最近一次的糖化血红蛋白(HbA1c)值是多少(%)?
    ____________
您是否有高血压病史?
不清楚
您是否有高血脂病史?
不清楚
您平均每周进行多少次中等强度及以上运动(每次≥30分钟)?
从不
1-2次
3-4次
5次及以上
您的日常饮食习惯如何?(可多选)
主食摄入量较大
偏爱甜食或含糖饮料
经常吃油炸食品
蔬菜水果摄入充足
饮食清淡,少油少盐
三餐规律
经常饮酒
您平均每天的睡眠时长大约是?
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您是否经常感到口渴、多饮?
偶尔
您是否经常感到尿频、多尿?
偶尔
您是否经常感到乏力、容易疲劳?
偶尔
您是否出现过视力模糊的情况?
偶尔
您是否正在服用任何降糖药物?
是,口服药
是,胰岛素
不清楚
您是否定期监测血糖?
是,每天监测
是,每周监测几次
是,偶尔监测
您是否了解糖尿病并发症的相关知识?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您是否曾因血糖问题接受过专业的营养或运动指导?
您希望通过本次信息收集获得哪方面的帮助?
个性化的饮食建议
适合的运动方案
血糖监测指导
疾病知识科普
其他
您目前最关心的血糖相关问题是什么?
    ____________
您的联系方式(手机或邮箱,用于接收后续健康报告)
    ____________

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