2026年度血糖健康信息收集表

本问卷旨在收集您的血糖相关健康信息,以便为您提供更具针对性的健康管理建议。所有信息将严格保密,仅用于统计分析。请您根据实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
您的出生日期
日期    ____________
您的性别
男
女
不愿透露
您的身高(厘米)
    ____________
您的体重(公斤)
    ____________
您是否曾被诊断为糖尿病?
是
否
不清楚
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中是否有糖尿病患者?
是
否
不清楚
您最近一次测量空腹血糖的时间是?
一周内
一个月内
三个月内
半年内
超过半年
您最近一次的空腹血糖值是多少(mmol/L)?
    ____________
您最近一次测量餐后2小时血糖的时间是?
一周内
一个月内
三个月内
半年内
超过半年
从未测量
您最近一次的餐后2小时血糖值是多少(mmol/L)?
    ____________
您最近一次测量糖化血红蛋白(HbA1c)的时间是?
三个月内
半年内
一年内
超过一年
从未测量
您最近一次的糖化血红蛋白(HbA1c)值是多少(%)?
    ____________
您是否有高血压病史?
是
否
不清楚
您是否有高血脂病史?
是
否
不清楚
您平均每周进行多少次中等强度及以上运动(每次≥30分钟)?
从不
1-2次
3-4次
5次及以上
您的日常饮食习惯如何?(可多选)
主食摄入量较大
偏爱甜食或含糖饮料
经常吃油炸食品
蔬菜水果摄入充足
饮食清淡,少油少盐
三餐规律
经常饮酒
您平均每天的睡眠时长大约是?
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您是否经常感到口渴、多饮?
是
否
偶尔
您是否经常感到尿频、多尿?
是
否
偶尔
您是否经常感到乏力、容易疲劳?
是
否
偶尔
您是否出现过视力模糊的情况?
是
否
偶尔
您是否正在服用任何降糖药物?
是,口服药
是,胰岛素
否
不清楚
您是否定期监测血糖?
是,每天监测
是,每周监测几次
是,偶尔监测
否
您是否了解糖尿病并发症的相关知识?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您是否曾因血糖问题接受过专业的营养或运动指导?
是
否
您希望通过本次信息收集获得哪方面的帮助?
个性化的饮食建议
适合的运动方案
血糖监测指导
疾病知识科普
其他
您目前最关心的血糖相关问题是什么?
    ____________
您的联系方式(手机或邮箱,用于接收后续健康报告)
    ____________

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