2026年离休信息登记表

尊敬的同志,您好!为做好2026年度离休人员的服务与管理工作,保障您的合法权益,请您如实填写本登记表。我们将对您的个人信息严格保密。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人关系
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
其他
参加革命工作时间
日期    ____________
正式办理离休手续日期
日期    ____________
离休前所在单位
党政机关
事业单位
国有企业
军队
其他
离休前具体单位名称
    ____________
离休前行政/技术职务
省部级及以上
厅局级
县处级
乡科级及以下
高级职称
中级职称
其他
目前享受的离休待遇级别(如:正部级、副厅级、处级待遇等)
    ____________
当前健康状况
良好
一般,需定期复查
欠佳,需长期服药
行动不便,需人照料
您目前主要享受哪些医疗待遇?(可多选)
公费医疗
基本医疗保险
补充医疗保险
定点医院特殊照顾
其他
您目前的主要居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
当前主要照料人(如独居或无固定照料人请填“无”)
    ____________
您是否愿意参加单位组织的离休人员活动?
非常愿意
视情况而定
不太愿意
因身体原因无法参加
您希望单位在哪些方面提供更多关怀与服务?(可多选)
定期健康体检
节日慰问
困难帮扶
组织文体活动
政策咨询与解读
上门服务
其他
您是否希望接收单位的重要通知与学习材料?
是,请寄送纸质版
是,请发送电子版(请填写邮箱)
不需要
电子邮箱地址(如选择接收电子版通知请填写)
    ____________
您对当前离休生活保障与服务有何意见或建议?
    ____________
请上传近期一寸免冠证件照
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息均真实有效。签名
请在此处签名

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建