2026年医疗信息备案表
您好，为了完善您的个人医疗健康档案，请填写以下信息。所有数据将严格保密，仅用于为您提供更精准的医疗服务。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
RH血型
RH阳性
RH阴性
未知
既往史（请勾选所有符合的选项）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
肝炎
结核病
恶性肿瘤
精神类疾病
过敏史
手术史
无
请详细说明过敏史（如药物、食物等），若无请填“无”
____________
家族史（直系亲属是否有以下疾病）
高血压
糖尿病
心脏病
恶性肿瘤
遗传性疾病
精神类疾病
无
长期服用的药物名称及剂量（若无请填“无”）
____________
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
饮酒情况
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
运动频率
几乎不运动
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天运动
饮食习惯
清淡
一般
偏油腻
偏咸
近一年内是否进行过全面体检
是
否
最近一次体检日期
日期 ____________
请上传最近一次的重要体检报告或诊断证明（如CT、化验单等）
【选择文件】(5MB以内)
您的主要健康关注点或希望咨询的问题（若无请填“无”）
____________
是否已签署器官捐献或遗体捐献意愿书
是
否
考虑中
紧急情况首选联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲友
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
是否同意将本备案信息用于跨院际的紧急医疗救助调阅
完全同意
部分同意（仅限生命危险时）
不同意
请确认以上信息真实有效，并签署您的姓名
请在此处签名
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