2026年卫生检查备案表

为保障2026年公共卫生安全，规范检查流程，请如实填写以下备案信息。

被检查单位/场所全称

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被检查单位/场所详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

检查类型

日常巡查

专项检查

随机抽查

投诉核查

其他

检查日期

日期 ____________

检查开始时间

时 ____________

分 ____________

检查人员姓名（至少2人）

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被检查单位负责人/联系人姓名

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负责人联系电话

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场所主要卫生许可证件是否齐全且在有效期内？

是

否

不适用

从业人员是否持有有效健康证明？

全部持有

部分持有

均未持有

不适用

本次检查重点涉及哪些方面？（可多选）

环境卫生

食品卫生安全

饮用水卫生

病媒生物防制

公共场所卫生

医疗废物处理

消毒管理

其他

请对本次检查的总体卫生状况进行评分（1分最差，5分最佳）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您有多大可能向他人推荐此单位的卫生状况？（0分极不可能，10分极可能）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

现场发现的主要问题属于以下哪一类？

无问题

一般性问题（可立即整改）

较严重问题（需限期整改）

严重违法违规问题（需立案查处）

具体问题描述

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现场提出的整改要求或指导意见

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要求整改完成期限

日期 ____________

被检查单位对检查结果及整改要求的态度是？

完全接受，承诺整改

基本接受，部分有异议

不接受，有较大争议

被检查单位负责人签字（如现场可签）

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检查人员签字（电子签名）

请在此处签名

请上传现场检查照片（至少1张）

【选择文件】(5MB以内)

请上传相关文书（如责令改正通知书等，可选）

【选择文件】(5MB以内)

检查人员备注（其他需说明的情况）

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