2026年学生医保信息收集表

为完善2026年度学生医保参保信息，保障您的医疗保障权益，请如实填写以下信息。信息将严格保密，仅用于医保办理。
学生姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
学号
    ____________
所在院系
文学院
理学院
工学院
医学院
商学院
法学院
艺术学院
其他
学历层次
本科生
硕士研究生
博士研究生
其他
身份证号码
    ____________
户籍类型
城镇
农村
家庭户籍地址（省/市/区县）
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
是否已参加2025年度城乡居民基本医疗保险？
是
否
是否申请2026年度学生医保参保？
是，申请参保
否，放弃参保
如放弃参保，主要原因是？
已在户籍地参保
已参加商业保险
个人原因无需参保
其他
如已在户籍地参保，请填写参保地（省/市/区县）
    ____________
是否有特殊病史或需要长期服药的慢性病？
是
否
如有，请简要说明（如：高血压、糖尿病、哮喘等）
    ____________
是否有药物或食物过敏史？
是
否
如有，请详细说明过敏原
    ____________
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人关系（如：父亲、母亲）
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否了解学生医保的报销流程和比例？
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您希望通过何种方式获取医保政策通知？
学校官网/公众号
班级/院系通知群
短信通知
电子邮件
其他
请上传身份证正反面照片（或扫描件）
【选择文件】(5MB以内)
请上传学生证个人信息页照片（或扫描件）
【选择文件】(5MB以内)
本人确认以上信息真实有效，并同意学校代为办理2026年度学生医保参保手续。请签名确认。
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