2026年医保证明收集表
您好！为准确收集2026年度医保证明信息，以便后续核对与归档，请您根据实际情况填写本表。所有信息将严格保密。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
个人社会保障号/医保卡号
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参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员医疗保险
其他
参保状态（2026年度）
正常参保
暂停参保
终止参保
2026年度参保起始日期
日期 ____________
2026年度参保终止日期（如未终止请留空）
日期 ____________
参保单位/机构名称
____________
参保单位/机构统一社会信用代码
____________
参保地（省/市/区）
省份
城市
区/县
详细地址
缴费档次（2026年度）
一档
二档
三档
其他
不适用
2026年度个人缴费金额是否已缴清？
是
否
2026年度个人缴费完成日期
日期 ____________
是否需要打印2026年度参保缴费证明？
是
否
2026年度个人账户余额是否已核对？
是
否
不适用
2026年度个人账户年末余额（元）
____________
2026年度医保待遇享受情况（可多选）
门诊统筹报销
住院费用报销
门诊慢特病报销
大病保险报销
医疗救助
其他
未享受
2026年度医保报销总金额（元）
____________
经办联系人姓名（单位/机构）
____________
经办联系人电话
____________
证明出具日期
日期 ____________
请上传2026年度医保缴费凭证扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传2026年度个人权益记录单扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
备注（如有其他需要说明的情况）
____________
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