欢迎参加2026年度牙齿健康检查。为了为您提供更精准的口腔健康评估与个性化建议，请如实填写以下信息。感谢您的配合！
您本次进行牙齿检查的主要目的是？
常规年度检查
感觉牙齿/牙龈有不适
咨询牙齿矫正
咨询种植牙/修复
其他
您最近一次进行牙齿检查是在什么时候？
6个月内
6个月-1年
1-2年
2年以上
从未检查过
您是否有以下口腔问题？（可多选）
牙龈出血
牙龈肿痛
口腔异味
牙齿敏感（冷热酸甜）
牙齿疼痛
牙齿松动
口腔溃疡反复发作
颞下颌关节弹响或疼痛
以上均无
您日常的口腔清洁习惯包括哪些？（可多选）
每天刷牙两次或以上
使用牙线/牙缝刷
使用漱口水
使用冲牙器/水牙线
使用电动牙刷
定期洁牙（洗牙）
您是否曾接受过以下牙齿治疗？（可多选）
补牙（龋齿充填）
根管治疗（抽神经）
拔牙
牙齿矫正
种植牙
烤瓷牙/全瓷牙冠
活动假牙
从未接受过治疗
您是否有以下全身性疾病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
骨质疏松症
血液系统疾病（如贫血、白血病）
肝炎等传染病
过敏史（特别是药物过敏）
无
若正在服药，请简要说明药物名称及用途（如无，请填“无”）
您对本次牙齿检查是否有特别的关注点或疑问？
有，希望了解牙齿美白
有，关注儿童/青少年牙齿健康
有，关注老年口腔保健
有，其他（请在下一题说明）
无特别关注
请对您目前的口腔健康状况进行整体评分（1分表示非常差，10分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★