2026年心肺检查信息收集表

欢迎参与2026年心肺健康专项检查。为全面评估您的心肺健康状况并提供个性化建议,请如实填写以下信息。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您此次参加心肺检查的主要目的是?
年度常规体检
有相关不适症状
家族史筛查
运动能力评估
其他
您是否有高血压病史?
是,已确诊
不确定
您是否有高血脂病史?
是,已确诊
不确定
您是否有糖尿病史?
是,已确诊
不确定
您是否有以下症状?(可多选)
胸闷、胸痛
心悸、心慌
呼吸困难、气短
头晕、晕厥
下肢水肿
咳嗽、咳痰
无上述症状
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您每周进行规律体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有心脏疾病(如冠心病、心律失常等)家族史?
不清楚
您是否有肺部疾病(如哮喘、慢阻肺等)家族史?
不清楚
您目前正在长期服用哪些药物?(请注明药名,如无请填“无”)
    ____________
您是否曾做过心脏相关检查(如心电图、心脏彩超、冠脉CTA等)?
是,结果异常
是,结果正常
您是否曾做过肺部相关检查(如胸片、肺功能等)?
是,结果异常
是,结果正常
您最近一次测量血压的结果是?
正常( <140/90 mmHg)
偏高(≥140/90 mmHg)
未测量/不清楚
您最近一次测量空腹血糖的结果是?
正常( <6.1 mmol/L)
偏高(≥6.1 mmol/L)
未测量/不清楚
请描述您对本次心肺检查的具体期望或关注点(选填)
    ____________
请上传您过往相关的重要检查报告(如心电图、胸片、心脏彩超等,支持图片或PDF格式,非必填)
【选择文件】(5MB以内)
本人确认以上所填信息均真实有效,并同意将信息用于本次心肺健康评估。请在此签名。
请在此处签名

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