2026年安全记录收集表

为全面评估并提升2026年度安全绩效，请如实填写以下安全记录信息。

您所在的部门/单位

生产部

技术部

行政部

物流部

研发部

其他

记录类型

安全事件

安全隐患

安全培训

安全检查

应急演练

其他

事件/活动发生日期

日期 ____________

事件/活动发生时间

时 ____________

分 ____________

事件/活动发生具体地点

省份

城市

区/县

详细地址

事件/活动简要描述

____________

事件/活动严重程度

轻微

一般

严重

重大

事件涉及的可能因素

人员操作失误

设备设施故障

管理流程缺陷

外部环境影响

安全防护不足

其他

直接责任人/部门

____________

是否已立即采取控制措施

是

否

已采取的应急或控制措施描述

____________

是否造成人员伤害

是

否

人员伤害类型（若选“是”）

轻微伤

轻伤

重伤

死亡

受伤人员姓名及岗位

____________

是否造成财产损失

是

否

财产损失初步估算（单位：元）

____________

事件是否已报告上级

是

否

报告接收人及报告时间

____________

根本原因是否已初步分析

是

否

初步分析的根本原因

____________

建议的纠正与预防措施

修订操作规程

加强员工培训

维修/更换设备

增设安全标识

完善应急预案

其他

纠正与预防措施的具体内容

____________

措施计划完成日期

日期 ____________

措施负责人

____________

措施当前状态

待启动

进行中

已完成

已关闭

请上传相关现场照片或文件（如有）

【选择文件】(5MB以内)

记录填报人姓名

____________

记录填报人联系方式

____________

记录填报日期

日期 ____________

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