2026年护理补贴登记表

尊敬的申请人,您好!欢迎填写2026年度护理补贴登记表。本表旨在收集必要信息,以评估和审核您的补贴申请资格。请根据实际情况如实填写,所有信息将严格保密。感谢您的配合!
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
申请人身份类别
低保对象
特困人员
低收入家庭人员
其他困难人员
如选择“其他困难人员”,请简要说明具体情况
    ____________
申请补贴类型
居家护理补贴
机构护理补贴
康复辅助器具补贴
护理需求评估等级
轻度失能
中度失能
重度失能
特重度失能
护理需求评估日期
日期    ____________
评估机构名称
    ____________
主要照料者情况
配偶
子女
其他亲属
无固定照料者(需第三方服务)
主要照料者姓名
    ____________
主要照料者联系电话
    ____________
是否已享受其他长期护理保险或补贴
若“是”,请注明具体项目及金额
    ____________
主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
社会救助(低保等)
劳动收入
其他
家庭月总收入(元)
    ____________
家庭月均护理相关支出(元)
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申请补贴用于支付以下哪些项目(可多选)
专业护理人员服务费
康复理疗费用
基本生活照料用品
适老化改造
护理设备租赁/购买
其他
请上传以下证明材料(可多选上传)
身份证正反面复印件
户口本首页及本人页
低保证/特困证等困难证明
护理需求评估报告
银行卡复印件(用于发放补贴)
其他相关证明
请上传护理需求评估报告扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人银行卡(用于接收补贴)正面照片
【选择文件】(5MB以内)
开户行名称
    ____________
银行卡号
    ____________
您通过何种渠道知晓本补贴政策
社区宣传
亲友告知
媒体(电视/网络)
政府部门通知
其他
对于护理补贴政策或申请流程,您有何意见或建议?
    ____________

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