2026年社区安全登记表

为了共建2026年平安、和谐、宜居的社区环境,提升社区安全管理水平,我们需要了解您的基本信息、安全需求及建议。本登记表信息将严格保密,仅用于社区安全规划与服务工作。感谢您的参与!
您的姓名
    ____________
性别
保密
您的联系方式(手机号码)
    ____________
您的居住地址(楼栋号、单元号、房号)
省份
城市
区/县
详细地址
您在本社区的居住时长
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
您目前主要的居住状态是?
独居
与家人同住
与朋友/室友合租
其他
请对当前社区的整体安全感进行评分(1分表示非常不安全,5分表示非常安全)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区在哪些方面存在安全隐患?(可多选)
夜间照明不足
监控摄像头覆盖不全
外来人员/车辆管理松懈
消防通道堵塞
电动车违规充电
高空抛物
宠物管理问题
治安巡逻频次低
其他
您是否曾亲身经历或目睹过社区内的不安全事件?
是,且已向物业/社区反映
是,但未反映
如果上题选择“是”,请简要描述事件类型(如:盗窃、纠纷、火险隐患等)
    ____________
您是否了解社区紧急情况(如火灾、突发疾病)的应对流程和疏散路线?
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您是否参加过社区组织的消防、急救等安全培训或演练?
经常参加
偶尔参加
从未参加
不知道有此类活动
您希望社区未来重点加强哪些安全服务或设施?(可多选)
增加高清监控摄像头
加强夜间巡逻
增设/维修公共照明
规范电动车停放与充电区
定期开展安全知识讲座
建立楼栋/单元安全联络员
完善门禁系统
其他
对于社区访客/外来人员的管理,您认为当前措施是否足够?
非常严格,足够
比较严格,基本足够
一般,有待加强
非常松懈,急需加强
您家中是否配备了基本的消防安全设备(如灭火器、烟雾报警器)?
齐全且定期检查
有,但未定期检查
没有
不清楚
您是否愿意成为社区安全志愿者,参与巡逻或宣传活动?
非常愿意
可以考虑
暂时没有时间
不愿意
如果您愿意成为志愿者,请留下方便的联系时间或方式(如微信/邮箱)
    ____________
您主要通过哪种渠道获取社区安全通知或信息?
社区公告栏/单元门通知
业主/居民微信群
物业电话/短信
邻居告知
其他App或平台
很少收到通知
您认为在提升社区安全方面,哪些主体应承担主要责任?(可多选)
物业管理公司
社区居委会/街道
全体业主/居民
辖区派出所
开发商
其他
对于社区内的老年人和儿童,您有哪些特别的安全建议或需求?
    ____________
您有多大可能向亲友推荐我们社区作为安全宜居的居住地?(0-10分,0分完全不可能,10分极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
请提出一条您认为最迫切的、能立即改善社区安全的具体建议
    ____________
本次信息登记日期
日期    ____________
您是否同意社区工作人员在必要时就安全事宜与您电话沟通?
同意
不同意

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