本次清扫开始的时间
时 ____________
分 ____________
本次清扫结束的时间
时 ____________
分 ____________
清扫前，公厕整体卫生状况评分（1-5分，1为最差，5为最佳）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次清扫重点清洁了哪些区域？
便器/蹲坑
洗手台/镜子
地面
墙面/隔板
门窗/通风口
垃圾桶
无障碍设施
管理间
便器/蹲坑清洁是否彻底？
是，无污渍、无异味
基本清洁，有轻微污渍
否，有明显污渍或异味
洗手台区域（台面、水龙头、镜子）是否清洁干燥？
是，洁净无水渍
基本清洁，有少量水渍
否，有明显污渍或水垢
地面（包括干区和湿区）是否干净无积水、无杂物？
是，完全符合
基本符合，有少量水渍或杂物
否，有明显积水或垃圾
本次清扫使用了哪些清洁工具和消毒剂？
扫帚/簸箕
拖把/水桶
抹布/百洁布
洁厕剂
消毒液（如84）
玻璃清洁剂
空气清新剂
其他
清扫后，公厕整体卫生状况评分（1-5分，1为最差，5为最佳）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次清扫遇到的主要困难或问题（如设施老化、用水不便等）