2026年困难信息收集表

为精准识别并帮扶困难群体,特开展本次信息收集。请如实填写,您的信息将严格保密,并作为后续帮扶的重要依据。
您的姓名
    ____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期    ____________
您的户籍类型
城镇户籍
农村户籍
其他
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的家庭人口数(共同生活)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要收入来源(可多选)
务农
务工
个体经营
退休金/养老金
低保/救助金
子女赡养
其他
您家庭2025年人均月收入大致范围
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
目前面临的主要困难类型(可多选)
因病致困
因残致困
因学致困
失业/无稳定收入
住房困难
缺乏劳动力
突发意外
其他
家庭中是否有残疾人
有
无
家庭中是否有重大疾病患者(需长期治疗)
有
无
家庭中是否有在读学生(含幼儿园、中小学、大学等)
有
无
您目前的住房性质
自有产权
租赁
借住
保障性住房
其他
您认为住房条件的主要问题
面积狭小
年久失修
无独立厨卫
交通不便
暂无问题
您目前是否享受以下社会救助
最低生活保障
特困人员供养
临时救助
残疾人补贴
均未享受
您目前的身体健康状况
健康
患有慢性病
患有重大疾病
残疾
您目前是否在就业
是,有稳定工作
是,但工作不稳定
否,正在寻找工作
否,因身体/家庭原因无法工作
退休
您最希望获得哪方面的帮助(可多选)
就业帮扶/技能培训
医疗救助
教育资助
住房改善
基本生活物资援助
残疾人辅助器具
心理疏导/关怀
其他
请简要描述您家庭的具体困难情况
    ____________
对于改善当前状况,您有何具体建议或诉求?
    ____________
您是否愿意接受后续的入户走访或电话回访?
愿意
需要考虑
不愿意
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________

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