您目前的主要居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
与亲友同住
入住养老机构
其他
您目前的身体健康状况如何？
健康，可自理
基本健康，有轻微慢性病
需要部分生活照料
需要较多生活照料或医疗护理
长期卧床或失能
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风）
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病
认知障碍（如阿尔茨海默症）
视力/听力障碍
无
其他（请在下题说明）
您目前享受的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无
其他
您目前的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄/投资
政府补贴/救助
劳动收入
其他
您对社区提供的以下哪类服务有需求？（单选最迫切的一项）
日间照料/托老
助餐/送餐
家政服务（保洁、维修）
康复护理
精神慰藉/陪伴
文体娱乐活动
法律援助/咨询
目前暂无需求
您的兴趣爱好有哪些？（可多选）
读书看报
书法绘画
音乐戏曲
棋牌
园艺
手工
体育锻炼（如散步、太极）
旅游
其他
您是否愿意参与社区组织的老年活动？
非常愿意
看情况/偶尔参加
不太愿意
完全不感兴趣
您是否了解并使用过智能手机的常用功能（如微信、支付、看新闻）？
熟练使用
会一些基本功能
不太会，但想学
完全不会，也不想学
在遇到困难时，您通常首先向谁求助？
子女/亲属
邻居/朋友
社区工作人员
拨打110/120等紧急电话
自己解决
本人承诺以上所填信息真实有效，并同意用于社区养老服务建档。请签名确认。