2026年健康证申请收集表
您好，为办理2026年健康证，请根据您的实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于健康评估与证件办理。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您申请健康证的主要用途是？
食品生产经营
公共场所服务
饮用水供应
其他
申请单位/雇主名称
____________
工作岗位
____________
您是否患有或曾患有《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类、乙类传染病？
是
否
您是否患有活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等有碍公共卫生的疾病？
是
否
过去一周内，您是否有发热、咳嗽、腹泻、呕吐、皮肤感染等症状？
是
否
您是否有药物或食物过敏史？
是
否
如有过敏史，请具体说明
____________
您是否已完成国家规定的相关疫苗接种（如乙肝疫苗等）？
全部完成
部分完成
未接种
不清楚
您是否吸烟？
从不
偶尔
经常
您是否饮酒？
从不
偶尔
经常
您近期的作息是否规律？
非常规律
基本规律
不太规律
很不规律
您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？
从不
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否知晓并承诺在从业期间，每年接受健康检查？
是，我知晓并承诺
否，不太清楚
您是否同意授权体检机构将您的健康检查结果用于健康证办理？
同意
不同意
您计划进行健康检查的日期
日期 ____________
您倾向于在哪个时间段进行体检？
上午 (8:00-12:00)
下午 (13:00-17:00)
请上传近期一寸免冠彩色照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请手写签名确认以上信息真实有效
请在此处签名
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