2026年体检证备案表
欢迎填写2026年度体检证备案表，本表用于收集个人健康信息，以便为您建立或更新健康档案。请根据实际情况如实填写。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
是否有药物过敏史？
是
否
如有药物过敏史，请具体说明
____________
是否有慢性病史？
是
否
如有慢性病史，请具体说明（如高血压、糖尿病等）
____________
是否有手术史？
是
否
如有手术史，请说明手术名称及时间
____________
直系亲属中是否有重大疾病史？
是
否
如有，请说明疾病名称及与您的关系
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吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
饮酒情况
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每周运动频率
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
近期是否有以下不适症状？
无
头晕头痛
胸闷气短
腹痛腹泻
其他
如有“其他”不适症状，请具体描述
____________
本次体检的主要目的或关注点是什么？
常规年度体检
入职/入学需要
特定疾病筛查
健康咨询
其他
请填写您希望重点检查的项目或部位
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最近一次体检日期
日期 ____________
是否已接种新冠疫苗加强针？
是
否
不适用
是否已接种当年推荐流感疫苗？
是
否
您的常用电子邮箱
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
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本人承诺以上所填信息真实有效，并同意用于建立健康档案。
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