2026年迁出备案表

尊敬的住户，为完善本社区/区域的迁出备案工作，保障您的权益及后续服务的顺利衔接，请您如实填写以下信息。感谢您的配合。

申请人姓名

____________

与户主关系

本人/户主

配偶

子女

父母

其他亲属

非亲属

拟迁出日期

日期 ____________

迁出前详细住址（与备案地址一致）

____________

迁出原因

工作调动

房屋买卖

房屋租赁到期

子女就学

家庭团聚

改善居住条件

其他

迁往何处（新住址或城市）

____________

迁出后原房屋处置方式

出售

出租

空置

其他

现居住地联系电话

____________

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

是否已结清本住址相关费用（物业费、水电燃气费等）

是，已全部结清

否，部分未结清

不适用

若未结清，请说明具体情况

____________

是否需要办理户籍迁出手续

是

否

不确定

是否需要办理社区关系转移或注销

是

否

不确定

迁出后，希望以何种方式接收重要通知（如账单、文书等）

电子邮件

手机短信

邮寄至新地址

无需接收

请提供对应的邮箱/手机号/新地址

____________

请上传申请人身份证件（正面）

【选择文件】(5MB以内)

请上传申请人身份证件（反面）

【选择文件】(5MB以内)

是否授权社区/物业在必要时联系新住址相关部门进行信息核实

是

否

其他需要说明的情况或特殊要求

____________

填表日期

日期 ____________

申请人电子签名（确认以上信息真实有效）

请在此处签名

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