2026年参保备案表
欢迎填写2026年参保备案表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您准确办理参保手续。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员医疗保险
其他
参保状态
新参保
续保
转移接续
暂停参保
终止参保
本次参保申请开始日期
日期 ____________
是否有工作单位
是
否
工作单位全称（如无请填“无”）
____________
单位统一社会信用代码/组织机构代码（如无请填“无”）
____________
个人缴费能力评估
完全有能力
有一定困难
需要政策帮扶
是否属于特殊人群（如低保、特困、残疾等）
是
否
如属于特殊人群，请说明具体类型
____________
是否已参加其他商业健康保险
是
否
商业保险承保公司及保单号（如无请填“无”）
____________
主要就医习惯
社区卫生服务中心
二级医院
三级医院
不定
常用定点医疗机构1（名称）
____________
常用定点医疗机构2（名称）
____________
是否同意将电子凭证用于医保结算
同意
不同意
预留联系方式用于接收医保通知
手机短信
电子邮箱
都不需要
电子邮箱地址
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
其他亲属
朋友
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实有效，并已阅读相关参保须知。
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