2026年医保证明开具申请表

您好，为开具2026年度医保证明，请根据您的实际情况填写以下信息。本表信息将用于核实您的参保情况与开具证明，请确保填写准确。

申请人姓名

____________

申请人性别

男

女

申请人身份证号码

____________

申请人联系电话

____________

您是否为本人申请开具医保证明？

是，本人申请

否，为他人代办

若为代办，请填写代办人姓名

____________

若为代办，请填写代办人身份证号码

____________

若为代办，请填写代办人联系电话

____________

您申请开具2026年度医保证明的主要用途是？

购房/贷款

子女入学

积分落户

办理居住证

其他

若选择“其他”，请具体说明用途

____________

您的户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

您的现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

您的参保类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

其他

您的个人社保/医保编号

____________

您当前所在的工作单位名称

____________

您2026年度的参保状态是？

正常连续参保

中途有断缴

新参保

已停保

若曾断缴，请填写最近一次断缴的起始月份

日期 ____________

若曾断缴，请填写最近一次断缴的结束月份

日期 ____________

您需要开具的证明时间范围是？

2026年全年

2026年1月至当前月份

2026年指定时间段

若选择“指定时间段”，请填写起始日期

日期 ____________

若选择“指定时间段”，请填写结束日期

日期 ____________

您需要开具证明的份数是？

1份

2份

3份

4份及以上

您希望如何获取证明？

现场自取

邮寄送达

若选择邮寄，请填写收件人、联系电话及详细邮寄地址

省份

城市

区/县

详细地址

其他需要补充说明的情况

____________

请上传申请人身份证正反面照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传相关辅助证明材料（如单位在职证明、户口本等，可选）

【选择文件】(5MB以内)

27题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建