您所在的部门/岗位类别是？
生产一线
设备维护
仓储物流
质量管理
行政管理
其他
您在目前岗位的工作年限是？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
总体而言，您对当前工作场所的整体安全状况满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前工厂在以下哪些安全方面做得比较好？（可多选）
安全标识清晰醒目
个人防护用品（PPE）配备充足
设备安全防护装置有效
危险化学品管理规范
消防安全设施完备
应急预案与演练到位
安全培训内容丰富
其他
您认为目前工厂在以下哪些安全方面最需要改进？（可多选）
安全隐患排查与整改
安全操作规程的执行监督
新员工/转岗员工的安全培训
高风险作业的审批与监护
安全文化的宣传与建设
员工安全建议的反馈渠道
劳保用品的舒适性与适用性
其他
您是否定期接受过与您岗位相关的安全培训（如操作规程、应急处理等）？
是，定期且内容实用
是，但不定期或流于形式
否，几乎没有接受过
不清楚
您认为现有的安全培训对您实际工作的帮助有多大？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您发现工作场所存在安全隐患时，您通常会怎么做？
立即上报主管或安全员
自行处理（如果能力范围内）
提醒周围同事注意
担心麻烦或报复，选择沉默
不知道如何上报
您对工厂安全隐患上报后的处理速度和效果满意吗？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
从未上报过
您在工作时，是否总是按规定佩戴和使用所有必要的个人防护用品（PPE）？
影响您按规定使用个人防护用品（PPE）的主要因素有哪些？（可多选）
用品佩戴不舒适
影响工作效率
认为风险不大，没必要
管理层监督不严
同事都不戴
用品质量不佳或损坏
没有影响因素，我一直按规定使用
如果0分代表“极不可能”，10分代表“极有可能”，您有多大可能向新同事推荐我们工厂，认为这里是一个安全工作的地方？
您是否清楚在发生紧急情况（如火灾、化学品泄漏、机械伤害）时的应急逃生路线和处置程序？
您认为同事之间的相互安全提醒和监督氛围如何？
氛围很好，经常相互提醒
氛围一般，偶尔会提醒
氛围较差，各自为政
几乎没有交流
不清楚
您对目前的安全奖惩制度（奖励安全行为，处罚违章行为）公平性和有效性的评价是？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的工作压力（如生产任务、加班等）是否曾让您感到在安全方面有所妥协？
对于提升工厂的整体安全水平，您最迫切的一条建议是什么？
请描述一个您亲身经历或目睹的、让您感到后怕的安全隐患或未遂事件（可选，有助于我们针对性改进）。
您认为自己的安全意识在同事中处于什么水平？
远高于平均水平
略高于平均水平
处于平均水平
略低于平均水平
远低于平均水平
综合考虑所有因素，您未来一年内继续留在本工厂工作的意愿如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★