您所在的部门或岗位类别是？
生产一线（操作工、技术员等）
设备维护与维修
生产管理（班组长、主管等）
安全管理部门
其他职能部门（如行政、人事、采购等）
您参与本次安全性评价活动的程度如何？
深度参与（如作为评价小组成员、接受深度访谈等）
一般性参与（如参与会议、填写表格、接受现场检查等）
间接了解（如通过公告、同事转述等了解活动）
基本未参与
总体而言，您认为本次安全性评价活动的组织工作是否有序、高效？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次评价活动覆盖的安全生产领域是否全面？
非常全面，涵盖了所有关键风险点
比较全面，但仍有少数领域未涉及
一般，部分重要领域被忽略
不够全面，很多关键领域未覆盖
不清楚
评价过程中，评价人员（如专家、安全员）的专业性和沟通态度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
通过本次活动，您个人在哪些方面的安全知识或意识得到了提升？（可多选）
岗位安全操作规程
设备安全操作与维护
危险源辨识与风险评估
应急处理与逃生知识
个人防护用品（PPE）的正确使用
相关安全法律法规
没有明显提升
活动结束后，您是否清楚了解您所在区域/岗位被识别出的主要安全隐患和改进建议？
非常清楚，已收到明确的通知或报告
比较清楚，通过会议或公告有所了解
大致了解，但不具体
完全不清楚
我所在的区域/岗位未发现隐患
您认为本次评价活动所发现的问题和建议，其针对性和可操作性如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在评价活动后，您观察到针对发现问题的整改行动是否及时启动？
非常及时，已看到具体行动
比较及时，有整改计划
行动迟缓
尚未看到任何行动
不清楚
如果0分代表“完全无效”，10分代表“效果极佳”，您会给本次安全性评价活动的整体效果打几分？
您认为本次活动的哪些环节设计得比较好？（可多选）
前期宣传与动员
现场检查与观察
员工访谈与交流
资料文档审查
问题反馈与沟通会议
报告撰写与发布
其他（请在下一题说明）
请具体说明上一题中选择的“其他”环节，或补充您认为好的方面。
您认为未来类似活动在哪些方面需要改进？（可多选）
增加活动频次或覆盖深度
加强一线员工的参与度
提高评价标准的清晰度
加快问题整改的跟进速度
优化活动流程，减少对生产的干扰
加强活动成果的宣传与分享
其他（请在下一题说明）
请具体说明上一题中选择的“其他”方面，或提出您的具体改进建议。
与以往的安全检查或评价活动相比，您认为本次活动的效果如何？
明显更好
略有进步
差不多
不如以往
没有参加过以往活动，无法比较
本次活动是否增强了您对管理层重视安全的信心？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意推荐或支持在未来定期开展此类安全性评价活动？
请分享一个本次活动中让您印象最深刻的正面事例或观察。
请分享一个您认为在本次活动中暴露出的、最需要关注或解决的负面问题。
您认为本次活动的投入（时间、人力等）与产生的安全效益是否匹配？
完全匹配，效益远大于投入
基本匹配
一般，效益与投入相当
不太匹配，投入大于效益
严重不匹配，浪费资源
对于如何将安全性评价活动的成果更好地融入日常安全管理，形成长效机制，您有什么想法或建议？