您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
在养老机构居住
您日常饮食中，主要关注哪些方面？（可多选）
食物是否易消化
营养是否均衡
口味是否清淡（少盐少油）
食材是否新鲜安全
价格是否实惠
烹饪是否方便省力
其他
您通常通过哪些渠道获取饮食健康知识？（可多选）
电视/广播
报纸/杂志
子女/家人告知
社区健康讲座
手机/互联网（如微信、短视频）
医生/营养师建议
很少关注
您购买食材（如买菜）的主要方式是？
亲自去菜市场/超市
由家人/子女代为购买
使用手机App或社区团购
养老机构统一配餐
您自己做饭时，感觉最大的困难是？
体力跟不上，站久了累
记性不好，容易忘记步骤或关火
处理食材（如切菜、剥皮）不方便
掌握不好火候和调味
没有困难，完全可以自理
如果使用过送餐上门服务（如社区助餐、外卖等），您对其菜品口味的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有需要遵循的特定饮食要求（如低盐、低糖、低嘌呤、软食等）？
是，有医生明确建议的饮食限制
是，自己根据感觉进行调整
否，没有特殊要求
为了维持健康，您日常会采取哪些行动？（可多选）
注意饮食搭配
定期锻炼身体
服用保健品/营养补充剂
定期体检
保持心情愉悦
很少特意采取行动
总体上，您向身边同龄朋友推荐您目前的饮食生活方式的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您是否使用过专门为老年人设计的食品（如老年奶粉、易嚼食品、营养糊等）？
您对当前社区或养老机构提供的饮食健康相关服务（如讲座、配餐、咨询等）的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望在未来获得哪些方面的饮食健康支持？（可多选）
个性化的营养食谱推荐
便捷安全的食材配送服务
适合老年人的烹饪工具或小家电
线上或线下的营养健康课程
更丰富的适老化食品选择
定期上门的营养评估与指导
其他
您认为影响老年人养成健康饮食习惯最主要的障碍是什么？
相关知识不足
行动不便，采购烹饪困难
味觉退化，对食物兴趣下降
独居无人督促和陪伴
经济条件限制
习惯难以改变
关于改善老年人的饮食健康与生活体验，您还有什么具体的意见或建议吗？