您目前的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
在养老机构居住
您对自己目前的心理健康状况（如情绪、心态）的总体评价是？
当您感到情绪低落、焦虑或需要心理支持时，您通常会通过以下哪些渠道寻求帮助或信息？（可多选）
向家人、朋友倾诉
咨询社区医生/全科医生
寻求专业心理咨询师/治疗师
参加社区或老年活动中心的活动
拨打心理援助热线
阅读相关书籍、报刊
观看电视、广播的健康节目
使用手机、电脑上网查询
不寻求任何帮助，自己消化
其他
在这些渠道中，您最信赖、最常使用的是哪一种？
向家人、朋友倾诉
咨询社区医生/全科医生
寻求专业心理咨询师/治疗师
参加社区或老年活动中心的活动
拨打心理援助热线
阅读相关书籍、报刊
观看电视、广播的健康节目
使用手机、电脑上网查询
不寻求任何帮助
其他
您认为通过“向家人、朋友倾诉”这一渠道解决心理困扰的有效程度如何？（1分为完全无效，5分为非常有效）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为通过“咨询社区医生/全科医生”这一渠道解决心理困扰的有效程度如何？（1分为完全无效，5分为非常有效）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为通过“寻求专业心理咨询师”这一渠道解决心理困扰的有效程度如何？（1分为完全无效，5分为非常有效）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解所在社区（或街道）提供的老年人心理健康相关服务（如讲座、咨询、活动等）？
如果社区提供心理健康服务，您希望以何种形式参与？（可多选）
定期心理健康讲座
一对一心理咨询
团体支持/分享小组
兴趣培养班（如书画、音乐）
户外健身/文娱活动
电话定期关怀
线上健康课程
其他
您使用智能手机或电脑上网的频率是？
每天使用
每周使用几次
偶尔使用
几乎不使用
完全不会用
如果您使用互联网，您会通过哪些线上方式关注心理健康？（可多选）
浏览健康类网站（如丁香医生）
使用微信/公众号阅读文章
观看短视频平台（如抖音、快手）的相关内容
参与线上社群/论坛讨论
使用健康管理类APP
从不关注
您认为阻碍您寻求专业心理帮助的主要因素是什么？
觉得没必要，自己能调整
担心费用太高
觉得羞耻或怕被议论
不知道去哪里找可靠的服务
交通或行动不便
没有阻碍，愿意寻求帮助
其他
您对目前社会上为老年人提供的心理健康服务渠道的丰富性和便利性满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善老年人获取心理健康支持的渠道，您有什么具体的建议或期待？
您目前的身体健康状况（慢性病、行动能力等）总体如何？
很好，基本无碍
较好，有轻微不适
一般，需定期服药或关注
较差，行动或生活部分需协助
很差，长期需要照料