您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
总体而言，您对自己当前的生活满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去一个月里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
在日常生活中，您通常通过哪些方式排解情绪或放松自己？（可多选）
看电视/听广播
散步/锻炼
与家人朋友聊天
读书看报
养花/宠物
参加社区活动
上网/玩手机
其他
您认为自己的社交活动频率如何？
非常活跃，经常参加
比较活跃，偶尔参加
一般，很少主动参与
基本没有社交活动
您对目前从家人（如子女、配偶）处获得的情感支持程度满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您遇到烦恼或困难时，通常会首先向谁倾诉或寻求帮助？
配偶
子女
其他亲戚
朋友/邻居
社区/养老机构工作人员
不向任何人倾诉
其他
从0到10分，您有多大意愿向同龄朋友推荐您目前参与的社区或养老机构的活动/服务？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您认为哪些因素对您的心理健康影响最大？（可多选）
身体健康状况
经济保障
家庭关系
社会交往
居住环境
个人价值感/成就感
对未来生活的担忧
其他
您是否了解或听说过专业的心理健康服务（如心理咨询）？
非常了解
有一定了解
听说过但不了解
完全没听说过
如果提供方便、可负担的心理健康服务（如电话咨询、社区讲座），您愿意尝试吗？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
完全不愿意
您希望社区或养老机构提供哪些类型的心理健康支持服务？（可多选）
定期心理健康讲座
一对一心理咨询
兴趣小组/社交活动
情绪管理课程
电话关怀/陪伴服务
健康养生指导
其他
您对自己应对生活变化和挑战的能力有信心吗？（1分表示非常没信心，5分表示非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为了改善老年人的心理健康状况，您最想对家人、社区或社会提出的一条建议是什么？
您目前的最高教育程度是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
您目前的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄/投资
政府补贴/救助
继续工作收入
其他