您在本机构居住或工作的时长是？
少于6个月
半年至1年
1-3年
3-5年
5年以上
您对机构内（如房间、公共区域）的总体环境卫生状况满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您所在的机构中，您观察到以下哪些环保措施或设施？（可多选）
生活垃圾分类回收
使用节能灯具/电器
提供直饮水减少瓶装水
绿化植被丰富
宣传节约用水用电标识
使用环保清洁用品
未观察到明显措施
您认为机构在环保宣传和教育方面做得如何？
非常到位，经常有相关活动或宣传
比较好，有基本的宣传
一般，偶尔能看到
比较欠缺，很少看到
完全没有
您个人在日常生活中（如在机构内）践行垃圾分类的频繁程度是？
您对机构内餐饮服务的满意度如何？（包括食物质量、种类、卫生等，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构在长者福利方面，哪些方面做得比较好？（可多选）
文娱康乐活动
医疗保健服务
心理关怀与陪伴
膳食营养
居住环境舒适度
安全保障
其他
如果0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”，您有多大可能向亲友推荐本机构？
您认为机构在促进长者与自然接触（如庭院活动、园艺等）方面做得如何？
非常好，有专门安排和设施
比较好，有一定机会
一般，机会有限
比较欠缺
完全没有
您对工作人员的服务态度和专业性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望机构在未来加强哪些方面的环保举措？（可多选）
增加垃圾分类的精细度与宣传
推广使用更多可再生能源
建设或优化室内外绿化空间
减少一次性用品的使用
开展更多环保主题的讲座或活动
其他
您对机构内公共设施（如卫生间、活动室、走廊）的适老化设计和维护状况满意吗？
关于提升机构内的环保氛围，您有什么具体的建议或想法？
您最看重养老机构提供的哪些福利或服务？（可多选）
医疗护理的及时性与质量
营养均衡的膳食
丰富的精神文化生活
安全舒适的居住环境
家人般的关怀与尊重
便捷的通讯与探视
其他
总体而言，您对自己目前在该机构的生活/工作状态的满意度是？
对于改善机构的整体服务与生活环境，您还有哪些其他的意见或期望？