1. 您最近一次在成都市接受医疗健康或心理健康服务是在多久以前？
3个月内
3-6个月
6-12个月
1年以上
从未接受过
2. 您最近一次接受服务的主要类型是？
综合医院诊疗
社区卫生服务中心服务
专科医院诊疗
线上问诊/咨询
心理健康咨询/治疗
其他
3. 总体而言，您对本次服务的整体满意度如何？(1分表示非常不满意，5分表示非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 您对本次服务中，医护/咨询人员的专业能力评价如何？
5. 您对本次服务中，医护/咨询人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通）评价如何？
6. 您认为本次服务的等候/预约时间是否合理？
非常合理，无需久等
比较合理，可以接受
一般
不太合理，等候较长
非常不合理，等候时间过长
7. 您对服务环境的整洁度、舒适度及隐私保护是否满意？
8. 您对服务流程的清晰度和便捷性（如挂号、缴费、取药、转诊等）是否满意？
9. 您认为服务提供方（医院/机构）对您解释病情、治疗方案或咨询方案是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
10. 在心理健康服务方面，您更关注或期望获得哪些支持？（可多选）
压力与情绪管理
亲子/家庭关系
职场心理调适
睡眠问题改善
焦虑/抑郁等情绪困扰
个人成长与发展
其他
11. 您是否了解成都市提供的公益性心理健康服务资源（如心理援助热线、社区心理服务站等）？
12. 您认为当前成都市医疗健康服务的可及性（如距离、交通、挂号难度）如何？
13. 您认为当前成都市心理健康服务的可及性（如知晓度、费用、资源分布）如何？
14. 您对医疗/心理健康服务的费用（包括医保报销情况）是否感到合理？
15. 基于您的体验，您有多大可能向亲友推荐在成都市接受同类医疗/心理健康服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
16. 您认为成都市在医疗健康服务方面，最需要改进的领域是？（可多选）
缩短候诊/排队时间
提升医护人员服务态度
改善就医环境
优化服务流程（如线上预约、缴费）
降低医疗费用
加强基层医疗服务能力
提高医疗技术水平
其他
17. 您认为成都市在心理健康服务方面，最需要加强的方面是？（可多选）
增加服务机构和专业人员
降低服务费用或纳入医保
加大宣传提高公众知晓度
提供更多元化的服务形式（如线上、团体）
提升服务专业性和规范性
加强重点人群（如青少年、老年人）心理关怀
其他
18. 您未来是否愿意尝试使用线上医疗/心理健康咨询服务？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
19. 对于提升成都市整体医疗健康与心理健康服务水平，您还有哪些具体的意见或建议？
20. 您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
21. 您目前的居住区域属于成都市？
锦江区
青羊区
金牛区
武侯区
成华区
龙泉驿区
青白江区
新都区
温江区
双流区
郫都区
其他区（市）县