您是否有需要特殊关注的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？
您日常饮食的主要来源是？
自己做饭
配偶做饭
子女/家人做饭
社区/养老机构食堂
外卖或餐馆
您对自己日常饮食的营养均衡程度满意吗？(1-非常不满意，5-非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平均每天摄入蔬菜和水果的量是否达到推荐标准（约一斤蔬菜，半斤水果）？
您对日常饮食的口味（咸淡、油量等）是否满意？
非常满意，很合适
比较满意
一般，有时偏咸/油
不太满意，经常偏咸/油
非常不满意
您认为您目前的饮食对控制您的慢性病（如有）有帮助吗？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
没有帮助
不适用
在饮食方面，您目前面临的主要困难有哪些？（可多选）
买菜不方便
做饭体力不支
不知道如何搭配营养
牙齿不好，咀嚼困难
胃口不好，食欲不振
经济负担重
没有困难
您是否了解或参加过社区开展的老年营养健康知识讲座或活动？
您对社区或周边提供的老年助餐服务（如社区食堂、送餐上门）的满意度如何？(1-非常不满意，5-非常满意，若未使用请选“不适用”)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区或相关机构在老年饮食健康方面提供哪些支持？（可多选）
开设营养知识讲座
提供便捷实惠的送餐服务
组织健康烹饪培训班
定期进行营养状况评估
建立老年人健康饮食交流群
其他
与过去一年相比，您感觉自己的饮食习惯是变得更健康了，还是有所退步？
明显更健康
稍微更健康
没有变化
稍微退步
明显退步
总体而言，您有多大意愿向身边同龄朋友推荐您目前的饮食模式或获取饮食支持的渠道？（0-完全不愿意，10-非常愿意）
对于改善西安市老年人的饮食健康服务，您还有什么具体的意见或建议？