您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您入住本养老机构/社区多长时间了？
6个月以下
6个月-1年
1-3年
3-5年
5年以上
整体而言，您对目前养老生活中各类活动的参与度满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常参与以下哪些类型的活动？（可多选）
健康讲座/体检
手工/书画/园艺
棋牌/桌游
音乐/舞蹈/歌唱
节庆/生日会
外出游览/购物
兴趣小组（如读书会）
体育锻炼（如太极拳、散步）
其他
活动通知和安排是否清晰、及时，方便您了解？
非常清晰及时
比较清晰及时
一般
不太清晰及时
非常不清晰及时
从0到10分，您有多大意愿向您的朋友或家人推荐参与这里的活动？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
在参与活动时，您通常的感受是？
非常愉快，充满期待
比较愉快
感觉一般
有些勉强，不太想去
完全不想参与
哪些因素会影响您参与活动的积极性？（可多选）
活动内容不感兴趣
活动时间不合适
身体状况不允许
活动地点不方便
缺乏同伴一起参加
工作人员引导不够
其他
您认为活动组织者（工作人员/志愿者）的态度和关怀如何？
您觉得活动场地和设施能满足您的需求吗？（1分表示完全不能满足，5分表示完全满足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意尝试或参与新类型的活动？
非常愿意，喜欢尝试新事物
比较愿意，可以试试
一般，看情况
不太愿意，习惯现有活动
完全不愿意
您认为通过参与活动，对您的社交生活和精神状态有帮助吗？
帮助非常大
有一定帮助
帮助一般
帮助不大
完全没有帮助
对于未来希望举办或改进的活动，您有什么具体的建议或期待？
您提出的建议通常得到的反馈和处理情况如何？
总能得到重视和改善
有时能得到反馈
很少得到反馈
从未得到反馈
未曾提过建议
请用一两个词形容您最理想、最想参与的养老社区活动氛围。（例如：温馨、热闹、宁静、好学等）
与刚入住时相比，您现在的活动参与度有变化吗？
参与度显著提高了
参与度略有提高
基本没变化
参与度略有下降
参与度显著下降了
如果有一个“活动心愿单”，您最希望增加哪一项活动？