尊敬的长者，亲爱的家属朋友 ：您好！为持续提升我院长者餐食服务质量，让每位长者吃得健康、满意，特开展本次满意度调查。本问卷针对长者每日餐食（含送餐服务）进行评价，您可根据实际了解或亲身感受如实填写。问卷匿名，数据仅用于改进，感谢您的支持！
长者入住时长
＜3个月
3-6个月
6-12个月
1-3年
＞3年
菜品份量（指每餐送给长者的饭菜总量）
| | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
| 每餐饭菜总份量是否充足 | | | | | |
| 主食（米饭/面食）份量 | | | | | |
| 荤菜（肉/鱼/蛋）份量 | | | | | |
| 素菜份量 | | | | | |
食材新鲜度
| | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
| 蔬菜新鲜度 | | | | | |
| 肉类/禽类新鲜度 | | | | | |
| 鱼虾等水产新鲜度 | | | | | |
| 豆制品/蛋类新鲜度 | | | | | |
| 米饭/面食新鲜度（无隔夜味） | | | | | |
营养搭配
| | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
| 荤素搭配是否合理 | | | | | |
| 每周菜品种类是否丰富多样 | | | | | |
| 是否符合长者营养需求（如高蛋白、低脂等） | | | | | |
| 是否照顾到特殊饮食（低盐/低糖/流食/碎食等） | | | | | |
| 每周菜谱是否及时更新且实际相符 | | | | | |
水果/点心供应
| | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
| 水果新鲜程度 | | | | | |
| 水果种类是否丰富 | | | | | |
| 水果供应频率（每天/每周几次）是否合理 | | | | | |
| 点心或加餐（如酸奶、糕点等）品质 | | | | | |
送餐服务
| | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
| 送餐是否准时（每日定时） | | | | | |
| 送餐人员态度是否亲切 | | | | | |
| 餐具包装是否干净、密封良好 | | | | | |
| 特殊情况（如长者卧床、外出就医等）能否灵活调整送餐 | | | | | |