您好，本次调查旨在了解留守儿童的学习与生活状况，为相关帮扶工作提供参考，调查结果将严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
您的年龄
7-10岁
11-13岁
14-16岁
17岁及以上
您目前和谁一起生活
爷爷奶奶/外公外婆
单亲父亲/母亲
其他亲戚
独自一人生活
您和父母联系的频率是
每天都联系
每周2-3次
每月1-2次
很少联系，一个月以上一次
您和父母联系通常会聊哪些内容
日常生活情况
学习成绩与学校问题
心理烦恼与情绪
兴趣爱好与休闲
很少聊天，只是简单报平安
平时学习遇到问题，您主要找谁帮忙解决
监护人
学校老师
同学朋友
没有人可以问，自己解决
通过线上工具查询
您对学习的感兴趣程度是
非常感兴趣
比较感兴趣
一般
不太感兴趣
完全不感兴趣
当前您在学习中最大的困难是什么
没人辅导作业
学习缺乏动力
基础太差跟不上
对学习没兴趣
没有明确困难
监护人会监督您完成作业吗
每天都会监督检查
偶尔会问问
完全不管，我自己安排
监护人文化程度低，没办法辅导
您平均每天的课余自主学习时间大概是
不到半小时
半小时到1小时
1-2小时
2小时以上
课余时间您主要用来做什么
上网玩游戏/刷短视频
看书学习
帮监护人做家务干农活
和朋友出去玩
参加兴趣班/课外辅导
在学校里您和同学的相处情况怎么样
关系很好，有很多好朋友
关系一般，只有一两个好朋友
很少和同学来往
和同学相处不好，经常被孤立
遇到困难或者不顺心的事情，您会向谁倾诉
监护人
父母
老师
同学朋友
放在心里不说出来
其他
请您对自己当前的生活幸福感打分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最希望父母为您做什么
多回家陪伴我
给我更多零花钱
关心我的学习和情绪
接我去他们打工的地方一起生活
没有特别的希望
目前学校为您提供过哪些帮扶
学习辅导
心理关怀
生活补助
节日慰问
没有接受过任何帮扶