您所在科室：
内科系统
外科系统
妇产科
儿科
急诊科
重症医学科（ICU）
麻醉科、手术室
医技科室
门诊
职能管理科室
护理
其他科室（请填写：______）
您在本院工作年限：
3 年及以下
4～10 年
11～20 年
21 年及以上
您认为我院医疗质量安全管理是否存在落实不到位的问题？
不存在问题，十八项核心制度落实规范
存在部分问题（请在下一题勾选存在短板的制度）
您认为明显存在问题、需要整改的十八项核心制度的选项是：
首诊负责制度
三级查房制度
会诊制度
分级护理制度
值班和交接班制度
疑难病例讨论制度
急危重患者抢救制度
术前讨论制度
死亡病例讨论制度
查对制度
手术安全核查制度
手术分级管理制度
新技术和新项目准入制度
危急值报告制度
病历管理制度
抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度
信息安全管理制度
您认为我院首诊负责制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
首诊医师接诊后未完整完善病史、体格检查
首诊医师对病情评估不充分，处置方案不完善
跨科室转诊、转院前未完成详细病情交接记录
转诊时未陪同危重患者、未做好交接沟通
首诊医师推诿患者，不愿承接复杂、危重病人
门诊首诊与病房后续诊疗衔接脱节，信息不通
急诊首诊分流不规范，延误患者处置
低年资医师对首诊职责知晓不清晰，培训不足
无明确首诊责任追溯机制，出现问题难以界定
其他（请填写：______）
您认为我院三级查房制度落实过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
上级医师查房频次未达到制度要求，查房流于形式
主治医师、主任查房仅简单查看，无针对性病情分析
上级医师未对下级医师病历书写、诊疗方案进行实质性修改指导
查房记录内容模板化、复制粘贴严重，无个体化点评意见
危重、疑难患者未及时开展主任医师查房
下级医师准备不充分，查房前未梳理患者病情、检查结果
查房仅关注治疗，忽视护理、检查、用药等综合评估
查房提出的整改意见未跟踪落实，无闭环管理
低年资医师未充分参与查房学习，带教效果差
工作繁忙、患者量大，压缩有效查房时间
其他（请填写：______）
您认为我院会诊制度执行中存在的主要问题有哪些？（可多选）
申请会诊指征把握不严，无必要会诊仍申请
会诊申请单填写不完整、病史检查资料缺失
急会诊响应超时，到场不及时
普通会诊未在规定时限内完成
会诊医师级别不达标，低年资医师代会诊
会诊意见记录简单、缺乏指导性建议
会诊后未跟进落实诊疗方案，无追踪反馈
多学科MDT会诊组织流程繁琐、协调困难
科室间配合消极，推诿患者会诊需求
其他（请填写：______）
您认为我院分级护理制度执行中存在的主要问题有哪些？（可多选）
医师开具护理级别评估不及时、不准确，与患者实际病情不匹配
护理级别调整滞后，病情变化后未及时更改护理等级
各级护理措施落实不到位，一级、特级护理巡视频次不达标
护理巡视记录简单敷衍，未真实记录患者病情变化
医护沟通不足，医生对分级护理标准不熟悉，开具医嘱随意
病房护理人力不足，难以严格落实分级护理全部要求
质控检查流于表面，未定期核查分级护理执行情况
新入职医护人员分级护理相关培训不足，标准掌握不清
家属不理解分级护理要求，不配合护理巡视与管理
其他（请填写：________）
您认为我院值班和交接班制度执行中存在的主要问题有哪些？（可多选）
值班人员在岗履职不严，擅自脱岗、离岗
交接班时间仓促，口头交接信息遗漏
危重、特殊患者交接重点不突出
书面交接班记录书写潦草、内容简略
检查检验结果、未执行医嘱交接不清
药品、抢救器械、耗材交接核对不到位
夜班问题次日未跟进闭环处理
实习/规培生单独值班，上级医师监管缺位
交接班无固定流程，随意性大
其他（请填写：______）
您认为我院疑难病例讨论制度执行中存在的主要问题有哪些？（可多选）
疑难病例界定标准模糊，该讨论未组织讨论
讨论组织滞后，病情加重后才开展讨论
参会人员科室、职称覆盖不全，关键医师缺席
病例资料准备不全，影像、检验资料缺失
讨论仅走形式，无深度分析、缺乏诊疗新思路
讨论记录过于简单，未完整记录各方意见
讨论形成的诊疗方案未落实、无追踪复盘
讨论时间安排不合理，与临床工作冲突
年轻医师参与度低，缺少发言交流机会
其他（请填写：______）
您认为我院急危重患者抢救制度执行中存在的主要问题有哪些？（可多选）
抢救人员集结不及时，抢救梯队到位延迟
抢救物品、药品、设备常备完好率不足
抢救分工混乱，职责不清晰，配合不协调
抢救过程口头医嘱复述、核对流程执行不到位
抢救记录事后补记，关键时间节点记录不准
病情告知不及时、不充分，家属沟通不到位
多科室联合抢救协调不畅，存在推诿现象
抢救后复盘分析缺失，未总结问题改进
低年资医师独立主导抢救，上级医师到场滞后
其他（请填写：______）
您认为我院术前讨论制度执行中存在的主要问题有哪些？（可多选）
中小型手术简化/跳过术前讨论流程
术前讨论开展时间临近手术，准备仓促
患者检查、检验、影像资料准备不齐全
麻醉、护理等关键岗位人员未参与讨论
未充分评估手术风险、替代治疗方案
讨论记录内容简略，风险预案记录不全
讨论制定的手术方案未严格遵照执行
高风险手术讨论流于形式，未充分论证
患者基础疾病、合并症评估不全面
其他（请填写：______）
您认为我院死亡病例讨论制度执行中存在的主要问题有哪些？（可多选）
未在规定时限内组织死亡病例讨论
普通死亡病例直接省略讨论流程
参会人员不足，主管医师、上级医师缺席
病历、检查、抢救资料整理不完善
仅简单复盘病程，未深挖死亡根本原因
对诊疗失误、疏漏回避，不客观反思
讨论记录敷衍，无改进措施与追责记录
讨论形成的改进措施未落地落实
未组织全员学习典型死亡病例教训
其他（请填写：______）
您认为我院查对制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
配药、输液、输血仅核对姓名，未核对住院号/床号
抢救时简化查对流程，双人核对落实不到位
输血三查八对流于形式，核对信息不完整
给药前未核对过敏史、配伍禁忌
标本采集、送检核对不仔细，易出现标本错拿、贴错标签
夜间、忙时段心存侥幸，省略部分查对步骤
药品摆放混乱，外观相似药品区分不清易混淆
新人、实习人员查对培训不足，意识薄弱
发现查对差错无主动上报、无复盘整改
其他（请填写：______）
您认为我院手术安全核查制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三环节核查简化、漏环节
未共同核对患者身份、手术部位、手术方式、植入物信息
手术部位标识不规范、漏标记、标记位置错误
手术耗材、植入物、无菌物品清点核对不完整
术中临时变更手术方案未重新开展安全核查
核查记录事后补填，关键信息缺失、填写不规范
参与核查人员未全员到场，一人代签完成核查
急诊手术因赶时间压缩核查流程
对过敏史、既往病史、术前检验结果核对不仔细
其他（请填写：______）
您认为我院手术分级管理制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
医师手术权限界定不清，超权限开展手术
高等级手术上级医师到场指导、主刀缺位
手术分级授权动态更新不及时，未定期复核
急诊特殊手术越级手术无规范审批流程、无书面记录
低年资医师独立开展超出能力范围手术
科室对手术分级监管不严，日常督查缺失
进修、规培医师参与手术权限管理不规范
手术难度评估不足，分级判定存在随意性
超权限手术事后补审批手续
其他（请填写：______）
您认为我院新技术和新项目准入制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
开展新技术前未完整提交论证材料，仓促上马
未充分评估技术风险、并发症及替代方案
伦理审查流程简化、材料不全或未开展伦理讨论
操作人员未经过专项培训、考核即独立开展项目
未建立新技术专项随访、疗效追踪台账
新技术出现不良事件未及时上报、复盘分析
新项目开展后无阶段性效果评价与持续改进
多科室协作新技术协调机制不完善，权责不清
知情告知不充分，未明确告知患者新技术潜在风险
其他（请填写：______）
您认为我院危急值报告制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
检验科室检出危急值后通知临床延迟
危急值口头报告未完整记录接听人、报告时间
临床接到危急值通知后处置不及时、未快速查看患者
危急值处置措施、复查结果未及时记入病历
夜间、交接班时段危急值交接遗漏、跟踪不到位
危急值阈值更新不及时，标准不统一
多次复查同一危急值，未动态评估病情变化
危急值漏登记、登记信息简略无追溯性
科室未定期组织危急值案例培训学习
其他（请填写：______）
您认为我院病历管理制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
病历书写超时，入院记录、首次病程记录未按时完成
病程记录复制粘贴严重，内容同质化、缺乏个体化分析
医嘱、病程、检查检验记录时间逻辑矛盾
知情同意书签字不规范、缺签字、代签字
抢救记录、术前讨论、疑难病例讨论记录内容简略
病历修改不规范，刮涂、掩盖原始记录，无修改标识
出院病历归档延迟，质控审核流于形式
电子病历账号混用、转借他人登录书写病历
病历借阅、复印、封存流程管理不规范，存在泄露风险
其他（请填写：______）
您认为我院抗菌药物分级管理制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
医师抗菌药物分级授权管理不到位，无对应权限开具限制级/特殊级抗菌药物
特殊使用级抗菌药物越级使用审批流程滞后、事后补审批多见
抗菌药物使用指征把控不严，无细菌感染证据盲目用药
特殊级抗菌药物会诊流于形式，药师/感染科会诊意见未落实
抗菌药物疗程管控不足，超疗程使用、预防用药时长超标
微生物送检率不达标，未先送检再使用高级别抗菌药物
科室对抗菌药物使用点评整改不落实，重复出现同类问题
低年资医师抗菌药物合理使用培训不足，用药认知不足
抗菌药物分级动态考核、权限复核机制不完善
其他（请填写：______）
您认为我院临床用血审核制度执行过程中存在的主要问题有哪些？（可多选）
输血申请单填写不完善，缺少输血指征、评估及替代治疗方案
大量输血、特殊用血未履行上级医师审批流程
输血前相关检验项目不完善，传染病筛查、血型复查遗漏
输血知情告知不充分，未充分说明输血风险、替代方案
血液领取、双人核对流程简化，信息核对不细致
输血过程监测不到位，输血不良反应观察、记录不全
输血病程记录简单，未记录输血疗效评估、复查结果
自体输血、节约用血措施落实不足，过度依赖异体血
用血后复盘、不合理用血点评整改不到位
其他（请填写：______）
您认为我院信息安全管理制度执行过程存在的主要问题有哪些？（可多选）
办公/电子病历账号转借、共用、代为登录操作
账号密码设置简单，未定期更换，存在泄露风险
离开工位未及时锁屏，患者隐私信息随意展示
违规私自拷贝、拍摄、外传患者病历、检验影像资料
内网电脑私自接入U盘、移动硬盘等外接存储设备
不明链接、陌生文件随意点开，缺乏病毒防范意识
患者信息查询无权限管控，随意调阅非本科室患者资料
信息安全培训频次不足，医护人员保密意识薄弱
出现信息泄露、系统异常未第一时间上报信息科
其他（请填写：______）
针对上述医疗质量安全管理存在的问题，请提出您的改进建议：