老年群体生活与需求调研问卷

尊敬的老年朋友,您好!我们正在开展针对老年群体需求的调研活动,希望了解您的真实情况和想法,您的回答对我们非常重要,本次调研采用匿名形式,所有信息仅用于研究分析,请您放心填写,感谢您的支持与配合!
您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
您的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女/孙辈共同居住
居住在养老机构
您的身体整体健康状况如何
非常好,基本无慢性病
较好,仅有轻度慢性病不影响生活
一般,有慢性病需要长期服药
较差,行动或生活自理存在困难
您目前患有哪些慢性疾病(可多选)
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节/骨骼疾病
呼吸系统疾病
眼部疾病(白内障/青光眼等)
无慢性疾病
其他
您日常生活的自理能力情况
完全可以自理
基本可以自理,部分需要他人协助
大部分日常活动需要他人协助
完全无法自理
您目前的主要收入来源是
退休养老金
子女赡养
自己劳动所得
政府低保/补贴
其他
您对自己目前的经济状况满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您日常休闲娱乐的主要方式有哪些(可多选)
散步/跳广场舞/打太极等户外活动
看电视/听广播
下棋/打牌/打麻将
看书/读报
参与社区老年兴趣班
上网刷视频/聊天
带孙辈
几乎没有休闲活动
其他
您是否会使用智能手机上网
完全不会使用
只会接打电话,不会上网
会基础操作(如微信聊天、看视频)
能熟练使用多种手机功能
您在使用智能设备(手机、健康码、自助机等)时遇到过哪些困难(可多选)
字体太小看不清
操作太复杂记不住步骤
没人指导,想学也不会
担心被骗不敢随意操作
没有遇到困难
其他
您平均多久去医院就诊一次
每月一次及以上
每三个月一次
半年一次
一年一次
身体不适才去,很少主动就诊
您在就医过程中遇到的主要困难有哪些(可多选)
交通不便去医院麻烦
挂号排队时间太长
不会使用线上挂号/预约
医疗费用太高,负担重
行动不便,没人陪同就诊
看不懂医生写的医嘱/检查报告
没有遇到明显困难
其他
您目前最需要的医疗健康服务是哪些(可多选)
定期免费体检
上门问诊/护理服务
慢性病用药指导
健康知识科普讲座
紧急情况呼叫救助服务
心理咨询疏导服务
其他
您是否接受过社区提供的养老服务
经常享受
偶尔享受过
听说过但没享受过
完全不知道社区有养老服务
您希望社区提供哪些养老服务(可多选)
老年食堂/助餐送餐服务
上门打扫卫生等家政服务
日常理发、修甲等便民服务
老年大学/兴趣活动
日托托养服务
紧急呼叫帮扶
其他
您日常购买生活用品和食物的主要渠道是
线下菜市场/超市
社区周边小店
线上平台网购,自己下单
线上平台网购,由家人帮忙下单
其他
您目前的精神生活状态怎么样
非常充实,经常参加活动,心情愉悦
比较充实,有自己的兴趣爱好
一般,偶尔会感觉孤独
比较空虚,经常感觉孤独无聊
非常空虚,长期情绪低落
您遇到烦心事的时候,一般会向谁倾诉(可多选)
配偶
子女
老邻居/老朋友
社区工作人员
埋在心里不跟别人说
其他
如果条件允许,您更倾向于哪种养老方式
在家养老,由家人照顾
居家养老,由社区提供上门服务
去专业养老院养老
和朋友结伴养老
其他
您对目前自己整体生活状态的满意度打几分?(0分非常不满意,10分非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
除了上面提到的内容,您还有哪些其他需求或者建议?
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