养老机构护工背景调查问卷

您好，本次调查用于了解护工背景情况，保障养老服务质量与入住老人安全，所有信息将严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合。

您的性别

男

女

您的出生日期

日期 ____________

您的身份证号码

____________

您的户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

您当前的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

您的联系电话

____________

您的最高学历

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大专

本科及以上

您取得的养老护理相关职业资格证书编号

____________

您是否拥有有效的健康证明

是

否

健康证明到期日期

日期 ____________

您从事养老护理工作的总年限

少于1年

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

请列出您曾工作过的养老机构名称

____________

您是否有过养老护理以外的其他工作经历

是

否

若有其他工作经历，请简要说明过往工作内容与离职原因

____________

您是否曾受过刑事处罚

是

否

若曾受过刑事处罚，请说明具体情况与处罚结果

____________

您是否曾有过虐待老人、侵害服务对象权益的相关记录

是

否

若有相关记录，请说明具体情况

____________

您是否存在吸毒、酗酒等不良嗜好

是

否

您是否患有传染性疾病或其他不适宜从事养老护理工作的疾病

是

否

若患有相关疾病，请说明具体情况

____________

您是否有近亲属在本养老机构工作

是

否

若有请说明亲属姓名与所在岗位

____________

您是否可以提供2名及以上的工作推荐担保人

是

否

请填写担保人的姓名与联系电话

____________

您还有其他需要补充说明的个人背景信息吗

____________

26题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建