您的年龄阶段
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的健康状况整体如何
非常好，几乎不生病
比较好，偶尔感冒等小毛病
一般，存在慢性基础疾病
较差，需要长期就医调理
您目前患有的慢性疾病包括（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
内分泌疾病
无慢性疾病
其他
您日常身体不适时，一般优先选择哪种医疗机构就诊
三级医院
二级医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
私立诊所
自行购药处理，不去医疗机构
您对当前周边医疗机构的排队等候时长满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前周边医疗机构的医护人员专业水平满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前周边医疗机构的就诊环境满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前医保报销的便利程度满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对互联网在线问诊的信任程度如何
非常信任，愿意优先选择
比较信任，仅作为线下补充
不太信任，只有极特殊情况才会选择
完全不信任，不会选择
您希望医疗机构能够增加哪些服务项目（可多选）
夜间延时门诊
周末/节假日全科门诊
上门护理服务
慢性病长期处方配送
健康体检定制服务
心理健康咨询服务
中医养生调理服务
老年慢性病照护服务
儿童保健服务
您是否有定期进行健康体检的习惯
每年定期体检1次及以上
每2-3年体检1次
身体不舒服才会去检查，没有定期体检习惯
从来没有做过体检
您未定期体检最主要的原因是什么
没时间
体检费用太高
觉得自己身体好不需要体检
不知道去哪里做合适的体检
对体检流程不了解，觉得麻烦
您当前是否购买了商业医疗保险
已经购买了1份及以上
有购买计划，还未购买
不打算购买
不清楚，不确定
您在就医过程中遇到过的主要问题有哪些（可多选）
挂号难，专家号不好挂
排队等候时间太长
医疗费用太高，报销比例低
医护人员态度不好
基层医疗机构设备落后检查不全
来回奔波缴费取药流程繁琐
找不到对应科室不知道该挂什么号
没有遇到过明显问题
如果推出家庭医生签约服务，您是否愿意签约
非常愿意
可以考虑，要看收费和服务内容
不太愿意
完全不愿意