您的年龄是
40岁以下
40-59岁
60-74岁
75-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
其他
您的身体健康状况整体如何
非常好，能够完全自理
较好，基本能够自理
一般，部分生活需要协助
较差，大部分生活需要专人照顾
非常差，完全无法自理
您目前存在哪些健康方面的困扰（可多选）
心脑血管疾病
关节骨骼疾病
糖尿病
呼吸系统疾病
认知/记忆退化
视力听力下降
心理健康问题（焦虑/抑郁等）
无明显慢性疾病困扰
您目前主要的养老方式是
居家养老，由家人照顾
居家养老，聘请住家保姆/护工
居家养老，依托社区提供上门养老服务
入住公办养老院
入住民办养老院
入住高端养老社区
其他
您对目前享受的养老服务整体满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
还未享受过专门养老服务
您希望获得哪些类型的养老服务（可多选）
日常上门助浴、助洁、助餐服务
定期上门健康监测、基础护理服务
上门理发、维修等生活便民服务
专业康复理疗服务
紧急救援呼叫服务
精神陪伴、心理疏导服务
老年文化娱乐活动服务
长期专业照护服务
适老化居家改造服务
如果选择居家养老，您是否能承担上门养老服务的费用
完全可以承担
基本可以承担
勉强可以承担
难以承担
不确定
如果选择机构养老，您能接受的每月养老费用范围是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您所在社区是否配备了专门的养老服务设施
配备齐全，设施完善
有基础养老设施，但不够完善
仅有少量养老设施
完全没有专门养老设施
不清楚
您认为当前社区养老服务最需要完善哪些方面（可多选）
增加老年活动场地与设施
增加服务人员数量，提升服务专业性
丰富老年文化活动内容
降低服务收费
完善上门服务的响应速度
增加针对失能失智老人的专项服务
我不清楚社区养老服务
您更倾向于由哪类主体提供养老服务
政府公办机构
民办市场化机构
社区公益组织
商业保险公司推出的养老服务产品
其他
请您对当前本地养老服务的可及性（是否方便获取服务）打分（1-5分，1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对当前本地养老服务的整体质量打分（1-5分，1分质量很差，5分质量很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解长期护理保险相关政策
非常了解，已经享受相关待遇
比较了解，知道基本内容
听说过，但不清楚具体内容
完全没听说过
如果符合条件，您是否愿意参与长期护理保险
非常愿意
比较愿意
不确定，需要进一步了解
不太愿意
完全不愿意
您认为当前养老服务存在的最主要问题是哪些（可多选）
服务价格过高
服务人员专业水平差
服务项目不全，无法满足需求
养老机构床位紧张，排队时间长
服务不规范，没有质量标准
偏远地区难以获得优质养老服务
对老年人隐私保护不到位
暂时没有发现明显问题
您未来更倾向于选择哪种养老方式
居家由子女赡养
居家+社区上门养老服务
居家聘请专业护工
入住公立养老机构
入住民办养老机构
入住高端养老社区
抱团养老
其他
您向他人推荐本地现有养老服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不推荐，10分强烈推荐）