您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您使用社区公共卫生间的频率大概是
每天多次
每天一次
每周几次
每月几次
几乎不使用
您一般在什么时间段使用社区公共卫生间
6:00-10:00
10:00-14:00
14:00-18:00
18:00-22:00
22:00之后
您认为社区公共卫生间的位置设置是否合理
非常合理，容易找到
比较合理
不太合理，寻找很麻烦
非常不合理，位置偏僻
您对社区公共卫生间整体清洁程度的评分是（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区公共卫生间有无异味情况如何
总是有浓烈异味
经常有异味
偶尔有轻微异味
几乎没有异味
社区公共卫生间的卫生纸、洗手液等用品补给是否及时
总是保持供应充足
大部分时间供应及时
经常断供
几乎从来没有供应过
您认为公共卫生间内部设施（蹲位、便器、洗手台、门锁等）损坏后维修是否及时
损坏后1天内就能维修完成
一般2-3天完成维修
需要一周以上才能修好
损坏后一直没人维修
您使用社区公共卫生间时，遇到过哪些设施损坏的情况
门锁损坏无法锁门
冲水设施损坏无法冲水
水龙头损坏无法出水
灯光损坏照明不足
扶手损坏
通风设施损坏
从来没有遇到过设施损坏
其他
您认为社区公共卫生间的通风情况怎么样
通风很好，无闷热感和异味
通风一般，偶尔有闷热感
通风很差，经常闷热有异味
完全没有通风
您认为公共卫生间的灯光照明是否满足需求
光线充足，完全满足
亮度足够，基本满足
偏暗，不太满足需求
光线很差，完全无法满足
您对社区公共卫生间的消杀工作是否满意
非常满意，定期消杀很到位
比较满意，基本能定期消杀
不太满意，很少看到消杀
非常不满意，从来没有消杀
您认为公共卫生间的垃圾清运是否及时
每天按时清运，一直不满溢
基本及时，偶尔满溢
经常不及时，垃圾容易满溢
很久才清运一次
您认为社区公共卫生间的防滑措施是否到位
到位，地面防滑性好，有警示标识
基本到位，有一定防滑措施
不到位，地面滑，没有足够警示
完全没有防滑措施
您认为现有公共卫生间的蹲位/隔间数量是否满足使用需求
完全满足，从来不用等
基本满足，高峰期偶尔需要等
不太满足，高峰期经常需要排队
完全不满足，总是需要排队很久
公共卫生间是否配备了无障碍设施（扶手、无障碍蹲位等）
配备齐全，使用正常
有配备，但维护不好无法使用
有配备但不齐全
完全没有配备
您认为目前社区公共卫生间整体维护水平怎么样
维护很好，使用体验佳
维护较好，基本能满足使用
维护较差，很多地方需要改进
维护很差，几乎无法正常使用
您认为社区公共卫生间维护最需要改进的方面有哪些
清洁卫生
设施维修
用品补给
通风条件
消杀工作
垃圾清运
位置设置
增加无障碍设施
防滑安全