您的年龄是
18-44岁
45-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/其他晚辈同住
住在养老机构
您的子女看望您的频率是
几乎每天
每周1-3次
每月1-3次
每季度1-2次
半年及以上1次
无子女
您的自理能力情况是
完全自理
半自理，部分日常活动需要帮助
完全不能自理，大部分日常活动需要帮助
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
认知类疾病
无慢性疾病
其他
您是否了解本社区提供的助老上门服务项目
完全不了解
听说过，但不清楚具体内容
了解部分项目
非常清楚全部项目
您本人是否使用过本社区的助老上门服务
经常使用
偶尔使用
听说过但从未使用
完全不知道所以没使用过
如果您使用过助老上门服务，您使用过哪些类型的服务（可多选）
生活照料类（清洁打扫、洗衣助餐等）
医疗护理类（测血压血糖、换药、康复护理等）
助行助购类（帮忙代买、陪同就医等）
精神关怀类（聊天陪伴、心理疏导等）
应急救援类
从未使用过任何上门服务
其他
您对已经享受过的助老上门服务整体是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未享受过服务不做评价
您对社区助老上门服务工作人员的服务态度打几分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区助老上门服务的响应速度打几分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区助老上门服务的收费合理性打几分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您能接受的单次上门服务收费范围是
10元以内
11-30元
31-50元
51-100元
100元以上
希望完全免费
您认为您目前最需要哪类助老上门服务（可多选）
上门助浴理发清洁等生活照料服务
日常健康监测、慢病管理等基础医疗服务
上门理发、修脚等个性化生活服务
代购代办、陪同取药就医服务
聊天陪伴、节日慰问等精神关怀服务
适老化改造上门评估与安装服务
紧急呼叫与上门救援服务
文化娱乐活动上门组织服务
法律咨询、政策解读服务
暂时没有需求
其他
您希望助老上门服务的上门频率是
每天1次
每周2-3次
每周1次
每两周1次
每月1-2次
按需预约即可，不需要固定频率
您更偏好哪个时间段的上门服务
工作日上午（9:00-12:00）
工作日下午（14:00-17:00）
周末上午（9:00-12:00）
周末下午（14:00-17:00）
晚上（18:00以后）
没有特别偏好，约到什么时候都可以
如果推出定制化的助老上门服务包，您是否愿意尝试
非常愿意
愿意尝试
不确定，看收费和内容再决定
不太愿意
完全不愿意
您获取助老上门服务信息的主要渠道是
社区工作人员通知
小区公告栏
子女晚辈告知
邻居朋友介绍
社区公众号/微信群
其他渠道
如果需要预约助老上门服务，您更倾向于哪种预约方式
打电话给社区工作人员预约
通过子女帮我线上预约
自己通过微信公众号预约
门口张贴二维码扫码预约
其他方式
您认为当前社区助老上门服务最主要的问题是（可多选）
服务项目太少，满足不了需求
工作人员专业能力不足
收费太高
预约不方便，响应速度慢
服务时间不灵活
宣传不到位，不知道有服务
服务态度不好
没有发现明显问题
其他
您对优化本社区助老上门服务还有哪些具体的建议或需求