芙蓉社区商铺入户调查问卷

您好！请根据入户的实际情况填写。

所属网格

网格1

网格2

网格3

商铺名称

____________

商铺地址

____________

是否正常营业

是

否

店铺工作人员数量（人）

____________

积水数量（处）

____________

积水处置情况

已倾倒

未倾倒

无法处理

其他

绿植数（含店内及门前）

____________

绿植处置情况

已处理

未处理

无法处理

其他

入户时间（例：X月X日上午/下午/晚上）

____________

是否有效入户

是

否

派蚊片数量（片）

____________

是否派发宣传单

是

否

备注（其他情况说明）

____________

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