您的年龄
60–64岁
65–69岁
70–74岁
75–79岁
≥80岁
您目前主要与谁居住
独居
配偶
子女
配偶和子女
养老机构
其他______
您的医保类型
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他______
您每月用于慢性病治疗和购药的费用大约为
＜100元
100–299元
300–499元
500–999元
≥1000元
您目前被医生诊断患有哪些慢性疾病？可多选
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中/脑梗死后遗症
COPD
哮喘
慢性胃炎/胃食管反流
骨关节炎/骨质疏松
慢性肾病
慢性肝病
高脂血症
高尿酸血症/痛风
甲状腺疾病
前列腺疾病
焦虑/抑郁/睡眠障碍
认知功能下降/痴呆
其他______
最近一年内，您是否因慢性病急性加重到急诊或门诊紧急就医
您是否定期监测以下指标？可多选
血压
血糖
血脂
肝肾功能
尿酸
心电图
不定期监测
基本不监测
您目前每天需要使用几种药物？（本部分药物包括处方药、非处方药、外用药、吸入剂、胰岛素、中成药、中草药及保健品等）
您目前使用的药物类型包括哪些？可多选
降压药
降糖药
调脂药
抗血小板药
抗凝药
胃药
止痛药
安眠药/抗焦虑药
中成药
中草药
保健品
外用药
吸入剂
胰岛素/注射药
其他______
您是否担心药物之间相互作用
不担心
有点担心
比较担心
非常担心
不清楚什么是药物相互作用
您是否出现过疑似药物不良反应
否
是
不清楚；如是，表现为：头晕
低血压
低血糖
胃痛/胃出血
皮疹
乏力
肝肾功能异常
跌倒
其他______
您的药物主要由谁管理
患者本人
配偶
子女
护工
村医/家庭医生
其他______
您是否清楚哪些药物需要长期服用，哪些药物可以短期使用
您最希望获得哪些用药服务？可多选
整理个人用药清单
判断重复用药
评估相互作用
评估不良反应
指导正确服药时间和方法
指导血压/血糖监测
指导生活方式
减少不必要用药
提醒复诊复查
帮助理解医生处方
其他______
您希望临床药师服务的方式是
门诊面对面咨询
电话随访
微信/线上随访
家庭医生团队上门服务
社区/乡镇卫生院定期咨询
其他______
您认为多久接受一次用药管理服务比较合适
每月1次
每2–3个月1次
每半年1次
病情变化时
不需要
您是否愿意携带所有正在服用的药物或药盒参加用药评估
您认为临床药师参与慢病管理最大的帮助可能是
减少用药错误
减少重复用药
降低不良反应
提高治疗效果
降低药费负担
提高服药依从性
帮助理解疾病和药物
不清楚
您目前在慢性病治疗和用药过程中遇到的最大困难是什么？
您最希望医生、药师或基层医疗机构为您提供哪些帮助？