望江县2026年城乡特困失能、半失能的自理能力复核评估表
请如实填写以下评估复核信息，所有内容将作为特困人员生活自理能力认定的重要依据。
第一部分 基本信息
主要包括特困人员姓名、身份信息等。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期(年龄)
日期 ____________
身份证号码
____________
评估对象手持身份证正面照
【选择文件】(5MB以内)
所在乡镇(街道)
____________
居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
____________
基本生活情况
1.监护人姓名 与特困人员关系 ____________
2.监护人联系电话号码 ____________
3.照料人姓名 ____________
4.照料人联系电话号码 ____________
健康状况
____________
残疾情况
____________
残疾类别
____________
第二部分 生活自理能力
根据《特困人员认定为法》，特困人员生活自理能力依据以下6项指标综合评估。
1.自主吃饭：
是
否
2.自主穿衣：
是
否
3.自主上下床：
是
否
4.自主如厕：
是
否
5.室内自主行走：
是
否
6.自主洗澡：
是
否
第三部分 评估结论
得分0为全自理；得分1至3分为半失能，得分4至6分为全失能。
总得分
____________
复核评估结果
全自理
半失能
全失能
其他说明
____________
评估成员和对象同框照片
【选择文件】(5MB以内)
评估机构
____________
评估人员
____________
评估人员签字
请在此处签名
特困人员签字
请在此处签名
日期
日期 ____________
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