您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁及以上
您目前的居住状态是
独居
与配偶共同居住
与子女共同居住
居住在养老机构
您是否参加过本次调研对应的无障碍活动
是，参加过1次
是，参加过2-3次
是，参加过4次及以上
没有参加过
您是通过什么渠道了解到该无障碍活动的
社区通知
子女/亲友告知
养老机构宣传
线上宣传
其他渠道
您对活动通知信息的清晰度打几分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您前往活动场地的出行便利程度如何
非常便利，活动点就在家/社区附近
比较便利，距离适中出行不累
一般，需要乘坐交通工具出行，略有负担
不便利，距离远出行难度大
非常不便利，几乎无法独立到达
您对活动场地的无障碍设施满意度打几分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
活动场地的哪些无障碍设施您觉得比较实用
无障碍坡道
扶手栏杆
低位服务台
无障碍卫生间
休息座椅
防滑地面
清晰指引标识
都没有使用到
活动开展的时间安排对您来说是否合适
非常合适，时间充裕不赶行程
比较合适，基本符合我的作息
一般，偶尔会和我的安排冲突
不太合适，时间太早/太晚，出行不便
非常不合适，几乎没法配合时间参加
活动过程中工作人员的服务态度如何
非常好，主动提供帮助很耐心
比较好，有需求会提供帮助
一般，只有主动提问才会回应
不太好，回应不及时态度一般
非常不好，得不到有效帮助
您对活动内容的易懂性打几分（1分完全听不懂看不懂，5分非常容易理解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
活动内容的难度对您来说怎么样
太简单了，没有挑战性
难度合适，刚好可以完成
偏难，大部分内容需要帮忙才能完成
太难了，几乎没法参与
您对活动内容的实用性打几分（1分完全没用，5分非常实用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得活动给您带来了哪些帮助
学会了新的生活技巧
改善了出行/生活的便利程度
认识了新朋友，丰富了日常
提升了面对生活障碍的信心
改善了身体状态
获得了实用的辅助工具
没有感受到明显帮助
活动结束后，您是否能将学到的内容用到日常生活中
经常用到，对日常帮助很大
偶尔用到，有一定帮助
很少用到，几乎没机会用
完全用不上
相比参加活动前，您生活中遇到的障碍有没有减少
减少了很多，方便了很多
有一些减少，有一定改善
几乎没有变化
没区别，和原来一样
您向其他有需求的退休老人推荐该无障碍活动的可能性有多大？（0-10分）
您是否愿意继续参加同类无障碍活动
非常愿意，只要开展就会参加
愿意，有合适的就会参加
不一定，看活动内容和时间再决定
不太愿意，参加一次就够了
完全不愿意，不会再参加了