您目前的居住状态是
完全独居，子女长期在外地生活
与配偶同住，子女长期不在本地
其他空巢居住情况
您子女平均多久看望您一次
每周至少一次
每月1-2次
每季度1-2次
半年一次及以下
您每月的总收入大概是
低于2000元
2000-3999元
4000-5999元
6000元及以上
您对自己目前的身体健康状况如何评价
非常好，日常生活完全自理
比较好，基本能自理
一般，部分日常活动需要帮助
不好，大部分活动需要他人照顾
请您对子女的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对远亲的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对近邻的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对自己所在社区居委会/村委会工作人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对上门提供家政服务人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对上门提供养老护理服务人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对社区医院/常去就医的公立医院医护人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对药店销售人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对保险公司销售人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对银行工作人员的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对社区公益组织志愿者的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对新闻媒体发布的各类养生保健、养老服务信息的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对社交平台（如微信）上认识的新朋友的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对街头主动为您提供帮助的陌生人的信任程度打分，1分代表完全不信任，5分代表完全信任
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您是否会接受陌生人上门提供免费体检、免费礼品类的邀请
当您遇到困难时，您更愿意向谁求助
子女
亲戚
邻居
社区工作人员
报警求助，不向个人求助
您认为哪些因素会影响您对他人的信任
对方的身份是否明确可查
对方是否有官方机构背书
他人对对方的评价
对方的态度是否友善
是否涉及金钱往来
是否有人从中担保
您是否遇到过不信任的人或被骗的经历？可以简单说说您的感受