您的年龄区间
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的身体健康状况
健康，无慢性病
一般，有轻度慢性病
较差，需要长期服药，行动基本自理
很差，行动不便，需要他人照料
您目前的居住方式
独自居住
和配偶一起居住，子女不在本地
和配偶一起居住，子女在本地但不共同生活
子女看望您的频率
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次及以下
子女和您电话/视频联系的频率
每天至少1次
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
每月不到1次
您日常出行的便捷程度如何
非常便捷，可自由出行
比较便捷，短距离出行无压力
不太便捷，出行需要借助工具或他人陪同
非常不便捷，基本无法外出
您对目前社区提供的养老基础服务满意度打几分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前日常遇到困难主要在哪些方面
日常购物采买
做饭饮食
卫生打扫家居清洁
就医取药
出行
突发身体不适求助
精神孤单无聊
家电数码设备使用
您是否使用过社区或第三方提供的上门养老服务
经常使用
偶尔使用
听说过但没使用过
完全没听说过
您如果使用上门服务，最希望获得哪些功能服务
上门助餐（送饭/做饭）
上门保洁
上门理发
上门护理
助浴服务
药品代买配送
日常用品采买配送
家电维修服务
康复理疗服务
您最看重生活类上门服务的哪一点
服务人员靠谱安全
收费价格合理
响应及时随叫随到
服务质量好
对于上门养老服务，您能接受的每月服务花费大概是多少
100元以内
100-300元
300-500元
500-1000元
1000元以上
您是否了解智能紧急呼叫设备（比如一键呼叫手环/按钮）
非常了解，正在使用
了解但没有使用
听说过不太清楚
完全没听说过
您对智能紧急呼叫设备的需求程度如何
非常需要，希望配备
有一定需求，可以考虑配备
不太需要
完全不需要
您是否需要日常健康监测类服务（比如上门测血压血糖，或者智能设备监测数据）
非常需要，定期监测
偶尔需要，身体不适时监测
不需要，自己可以处理
您期望的精神文化类服务有哪些
社区老年兴趣班（书法/绘画/唱歌等）
老年大学课程
社区集体活动/出游
定期志愿者上门聊天陪伴
线上老年娱乐课程
节日慰问活动
您如果参与社区组织的老年活动，最担心的问题是什么
身体吃不消
收费太贵
交通不方便
没有感兴趣的活动
不认识人不想参加
您觉得目前就医助老服务最需要改善的是哪方面
排队挂号协助
陪诊服务
上门就医
药品种类供应
就医费用
您获取养老服务信息的主要渠道是
社区工作人员通知
子女告知
邻居朋友介绍
电视广播
手机网络
其他
您对整体现有养老服务的功能质量打几分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★