您的年龄
7岁及以下
8-10岁
11-13岁
14-16岁
您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
您目前和谁一起居住生活
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自一人居住
学校老师/托管
您平均每周参与课外集体活动的次数是
从不参与
1次及以下
2-3次
4-5次
6次及以上
您参与最多的课外活动类型是
文体艺术类活动（唱歌、舞蹈、绘画、球类等）
学业辅导类活动（课后补习、自习辅导等）
公益实践类活动（志愿者活动、研学等）
心理疏导类活动（团体游戏、心理讲座等）
娱乐休闲类活动（观影、户外游玩等）
您参与学校组织的留守儿童专属课外活动的频率是
从不参与
每月一次及以下
每月2-3次
每周一次及以上
您参与社区/乡村少年宫组织的课外活动频率是
从不参与
每月一次及以下
每月2-3次
每周一次及以上
您参与公益机构提供的留守儿童专项课外活动频率是
从不参与
每季度一次及以下
每月一次
每月两次及以上
您自主安排个人课外活动的频率是
几乎没有，大部分时间写作业/做家务
每周1-2次
每周3-4次
几乎每天都有自主课外活动时间
您对目前可参与的课外活动便利性评分是（1分极不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为限制您参与课外活动最主要的原因是
居住地附近没有合适的活动
没有足够的费用
监护人不支持参与
需要做家务/帮忙干农活没有时间
没有同伴一起参与，不想去
您向其他小伙伴推荐您参与过的课外活动的可能性有多大？（0-10分）
参与课外活动后，您觉得自己的心情愉悦程度变化（1分更不开心，5分开心很多）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为课外活动对提升您的学习兴趣帮助有多大（1分完全没有帮助，5分帮助很大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为课外活动对提升您的社交能力帮助有多大（1分完全没有帮助，5分帮助很大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为课外活动对培养您的兴趣爱好帮助有多大（1分完全没有帮助，5分帮助很大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
参与课外活动后，您想念父母的负面情绪是否有缓解
完全没有缓解
有一点缓解
缓解效果比较明显
负面情绪基本消失
您最喜欢课外活动哪方面的内容
可以认识新的小伙伴
可以学到新的知识技能
可以走出家门放松心情
可以得到老师/志愿者的关心
可以做自己感兴趣的事情
您觉得目前的课外活动存在哪些问题
活动内容太无聊，不符合我们的兴趣
活动时间安排不合理，和我们的时间冲突
活动地点太远，不方便去
活动次数太少，很难得才能参加一次
活动的老师不够专业，体验不好
没有明显问题，体验很好
如果有新的课外活动，您是否愿意继续参与
肯定不愿意
大概率不愿意
不确定
大概率愿意
肯定愿意