您的身份是
留守儿童本人
留守儿童监护人
关爱活动志愿者
乡村学校教师
其他相关工作人员
留守儿童本人的年龄是
6岁及以下
7-12岁
13-15岁
16岁及以上
留守儿童父母外出务工情况是
父亲外出，母亲留在家乡
母亲外出，父亲留在家乡
父母都外出务工
其他情况
父母平均多久和孩子联系一次
每天一次及以上
每周3-5次
每周1-2次
半个月一次及以下
孩子目前日常最主要面临的生活困难有哪些（可多选）
饮食营养不足
居住条件差
生活用品不足
就医看病不方便
无人照料日常生活
没有明显生活困难
孩子目前学习上最主要的痛点有哪些（可多选）
缺乏课后辅导，作业没人教
学习用品不足
对学习没兴趣动力不足
跟不上学校课程进度
没有安静的学习环境
没有明显学习困难
孩子目前心理情感层面最主要的需求是什么（可多选）
需要有人倾听烦恼
需要获得鼓励和肯定
需要陪伴玩耍
希望和父母更多视频通话
需要专业的心理疏导
没有明显情感需求
孩子是否参加过我们组织的留守儿童关爱活动
多次参加
参加过1-2次
听说过但没参加
从来没听说过
您向其他留守儿童推荐我们关爱活动的可能性有多大？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）
您认为已开展的关爱活动在哪些方面帮助最大（可多选）
补充了生活用品/学习物资
帮助孩子提升了学习成绩
给孩子提供了陪伴，缓解了孤独感
帮助孩子培养了兴趣爱好
给监护人分担了照料压力
没有感受到明显帮助
活动开展的时间安排是否符合您的需求
非常符合，时间很合适
比较符合，偶尔冲突
一般，一半时间合适
不太符合，经常冲突
完全不符合
您觉得目前已开展的关爱活动存在哪些问题（可多选）
活动次数太少
活动内容不贴合孩子需求
活动形式太单调无聊
参与活动的工作人员不专业
物资支持不到位
宣传不足，很多人不知道活动
没有明显问题
孩子对参与关爱活动的积极性如何
非常积极，主动要求参加
比较积极，通知就会参加
一般，可参加可不参加
不太积极，需要动员才参加
非常不愿意参加
您希望未来新增哪些类型的关爱活动（可多选）
免费课后作业辅导
兴趣爱好培养课程（美术/音乐/体育等）
亲子关系辅导活动
心理健康咨询服务
安全教育主题活动
户外拓展集体活动
节日关爱慰问活动
针对监护人的培训活动
您认为当前留守儿童最迫切需要解决的痛点是什么
物质生活保障
学习辅导支持
心理情感陪伴
安全保护
身体素质提升
其他
已开展的关爱活动是否满足了孩子最迫切的需求
完全满足
基本满足
满足了一部分
几乎没满足
完全没满足
请您对关爱活动工作人员的服务态度打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对关爱活动的内容实用性打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意持续参与我们后续组织的关爱活动
非常愿意，每次都想参加
愿意，感兴趣的活动会参加
不确定，看时间和内容
不太愿意
完全不愿意