您的年龄
6岁及以下
7-10岁
11-14岁
15-18岁
您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中/中职
您父母双方外出务工的情况是
父亲外出，母亲留在家乡
母亲外出，父亲留在家乡
父母双方都外出务工
其他
您目前和谁一起居住生活
祖父母/外祖父母
其他亲属
独自一人居住
学校寄宿
父母多久和您联系一次
每周至少一次
每两周至少一次
每月至少一次
少于每月一次
您平时和身边同龄人交往的频率是
几乎每天都交往
每周3-5次
每周1-2次
很少交往
您给自己的人际交往能力打分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常会和朋友分享哪些内容（可多选）
学习相关的内容
兴趣爱好相关的事物
生活中的开心事
生活中的烦心事
自己的小秘密
很少和别人分享
您更愿意通过哪种方式进行分享
面对面聊天分享
线上社交软件分享
写日记/写随笔自己记录
其他方式
您对目前自己的社交关系满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解针对留守儿童的相关福利帮扶政策
非常了解
了解一些
听说过但不清楚内容
完全没听说过
您目前享受过哪些针对留守儿童的福利帮扶（可多选）
生活补助/资金补贴
学习用品/图书捐赠
心理辅导服务
课后托管/学业辅导
节日慰问福利
兴趣培养课程
没有享受过任何福利帮扶
其他
您对目前享受到的生活类福利满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前享受到的教育学习类福利满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前享受到的心理关爱类福利满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前福利帮扶最需要改善的方面是（可多选）
福利的发放金额/物资数量
福利覆盖范围
福利发放的及时性
福利种类匹配需求
福利的申请流程
其他
您希望未来新增哪些针对留守儿童的帮扶服务（可多选）
更多线下社交互动活动
和父母远程见面的设备/场地支持
免费的兴趣培训课程
一对一心理陪伴服务
学业一对一辅导
假期托管服务
其他